REVISIÓN
Prevención de amputaciones
relacionadas con el pie diabético
Prevention
of diabetic foot amputations
Emma
Talaya Navarro, Loreto Tarraga Marcos, Fatima Madrona Marcos, JM Romero de
Avila,Pedro Juan Tárraga López
Departamento
Ciencias medicas (Atención Primaria). Universidad de Castilla la Mancha. España
* Autor
para correspondencia.
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revista no cobra tasas por el envío de trabajos,
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Resumen
La enfermedad del pie
diabético es una complicación de la diabetes mellitus que está aumentando
drásticamente debido al creciente número de personas con diabetes en el mundo
occidental y al incremento de la esperanza de vida de estas personas. Esta
afección conlleva principalmente la aparición de úlceras en el pie, que, si no
se tratan de manera adecuada y precoz, pueden llegar a producir en última
instancia la amputación de la extremidad inferior. Por lo tanto, se trata de
una complicación grave, que ocasiona discapacidad, una gran afectación a la
calidad de vida del paciente y considerables costes económicos para el sistema
sanitario. En consecuencia, resulta de vital interés reunir estrategias
preventivas acordes con la evidencia para atenuar las consecuencias de esta
grave complicación, centrándonos no solo en el tratamiento adecuado de la
úlcera, sino, sobre todo en tratar las causas de esta, para de esta forma,
prevenir úlceras recurrentes y la aparición de nuevas úlceras en pacientes de
riesgo.
Palabras clave
Diabetic foot; Mellitus diabetes;
Ulcers; Prevention
Abstract
Diabetic foot disease is a
complication of diabetes mellitus that is increasing drastically due to the
increasing number of people with diabetes in the western world and the
increased life expectancy of these people. This condition mainly involves
appearance of foot ulcers, which, if not treated properly and early, can lead
to ultimately lead to amputation of the lower extremity. Therefore, it is a
serious complication, which causes disability, a great affectation to the
quality of life of the patient and considerable economic costs for the health
system. Consequently, it is of vital interest gather evidence-based preventive
strategies to mitigate the consequences of this serious complication, focusing
not only on the proper treatment of the ulcer, but, above all, on treating the
causes of this, in order to prevent recurrent ulcers and the appearance of new
ulcers in patients at risk.
Keywords
Pie diabético; Diabetes Mellitus; Ulceras; Prevención
“La función de proteger y desarrollar la salud debe ser
incluso
superior a la de restaurarla cuando está deteriorada”.
HIPÓCRATES.
La diabetes mellitus (DM) es
una enfermedad muy prevalente en nuestro medio que asocia numerosas
complicaciones, siendo una de las más graves la enfermedad del pie diabético.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que las úlceras del pie
diabético (UPD) están asociadas con la discapacidad, la muerte entre los
pacientes con diabetes y costos sustanciales, si no se previenen o controlan
efectivamente.(1) Las personas
con DM tienen una probabilidad del 15-25% de desarrollar una úlcera del pie
diabético (UPD) durante su vida, y una tasa de recurrencia del 50 al 70%
durante los siguientes 5 años.(2) La
prevalencia de complicaciones de la DM que afectan a extremidades inferiores
está en aumento debido al drástico incremento del número de personas con DM y a
que las modalidades de tratamiento modernas han aumentado la esperanza de vida
de estas personas con DM.(3)
Como consecuencia de estas
complicaciones, se ha estimado que los pacientes diabéticos con úlceras del pie
recurrentes requieren amputación en un 71%-85% de los casos(1), teniendo
las personas con diabetes al menos 10 veces más probabilidades de someterse a
una amputación de extremidad inferior que las que no tienen diabetes.(4) La tasa
actual de amputaciones relacionadas con la diabetes es significativa: la OMS
estima que, cada 30 segundos, se pierde una pierna en algún lugar del mundo a
causa de la diabetes(3), con más de
2500 miembros perdidos al día(5), constituyendo
la diabetes la causa principal de amputaciones no traumáticas en miembros
inferiores (más del 60% de las amputaciones no traumáticas de miembros
inferiores ocurren en personas con diabetes).(6) La mayoría
de las amputaciones de miembros inferiores ocurren en pacientes con diabetes
tipo 2 que generalmente son mayores(4), ya que el
aumento de la duración de la diabetes es un factor de riesgo importante para
las amputaciones de extremidades inferiores. Aunque debatido, la tasa de
amputaciones de las extremidades inferiores se ha considerado un indicador de
la calidad de la atención del pie diabético.(7)
La amputación significa una
reducción de la calidad de vida y cambios importantes en la vida social y
laboral. Muchos de los pacientes sometidos a la amputación necesitan
trasladarse a una residencia, o incluso ser hospitalizados debido a
enfermedades causadas por la inmovilidad.(8) Además,
después de una primera amputación, el riesgo de amputación de la extremidad
contralateral varía entre el 9-17% en el primer año, aumentando del 25 al 68%
en 3 a 5 años.(2) Asimismo,
existe una alta tasa de mortalidad después de una amputación por UPD(8), siendo del
50% en los 5 años posteriores a la amputación inicial(9), y del 61% a
los 7 años.(8) También se
ha reportado un 50% más de riesgo de mortalidad para pacientes con DM con
antecedentes de UPD en comparación con una población diabética sin UPD.(2)
La amputación de extremidades
inferiores relacionada con la diabetes también constituye un problema social y
una gran preocupación sanitaria en los países occidentales, ya que representa
un coste económico importante de atención sanitaria.(10) En 1989, la
Declaración de San Vicente estableció el objetivo de que la tasa de amputación
de pacientes con diabetes debería disminuir en un 50% en 5 años, objetivo que
nunca se logró.(9)
Un hallazgo en común de los
diferentes estudios es que los pacientes amputados son predominantemente
hombres. Además, los pacientes varones sufrieron más amputaciones dobles y
reales. Esto podría estar relacionado con un mayor hábito de tabaquismo y un
mayor estrés físico en los pies causado por el aumento de la altura y el peso
corporal, además de una mayor adherencia al tratamiento por parte de las mujeres.(7)
El 80% de todas las
complicaciones del pie diabético podrían prevenirse con el control y la
atención básicos de la diabetes,(6) incluyendo
detección temprana(2), educación
del paciente y del personal sanitario, tratamiento multidisciplinario y un
seguimiento estrecho.(11) Se ha
observado una optimización de los resultados clínicos y una reducción del 50%
en las tasas de amputaciones en pacientes con UPD atendidos de manera temprana
por un equipo multidisciplinar especializado en el cuidado del pie diabético,
compuesto con frecuencia, pero no invariablemente, por un diabetólogo, un
cirujano vascular, un especialista en enfermedades infecciosas o un
microbiólogo, un podólogo y un cirujano ortopédico(7,12). En el
estudio de Margolis et al., 2014 se observó la importancia de la educación del
paciente, ya que las áreas donde los participantes recibieron educación sobre
la diabetes también informaron de tasas más bajas de amputaciones de extremidad
inferior.(4)
Existe una creciente evidencia
que promueve el uso de los servicios de podología dentro del equipo
multidisciplinar para el cuidado del pie diabético, con demostración tanto en
la reducción de los ingresos hospitalarios relacionados con las UPD como en el
número de amputaciones prevenibles(12), ya que las
manifestaciones sistémicas de la diabetes a menudo se presentan primero en el
pie, viendo casos en los que el paciente se presenta en la consulta del
podólogo con molestias en los pies sin un diagnóstico de diabetes.(8)
El control y la atención
básica de la diabetes no deriva únicamente del equipo multidisciplinar de
atención especializada, sino que también es importante la labor del equipo de
atención primaria, trabajando en la identificación de los problemas de salud
del pie(6) y en el
tratamiento de la hiperglucemia, la hipertensión y la hiperlipidemia, el control
de la función renal basal y el abandono del hábito tabáquico.(7,12)
Las UPD con frecuencia son el
resultado de una persona con diabetes que tiene simultáneamente dos o más
factores de riesgo, siendo los principales la neuropatía periférica y la
enfermedad arterial periférica (EAP).(11) Otros
factores contribuyentes son la deformidad y la amputación previa.(2) Los factores
contribuyentes a la amputación de extremidad inferior son las infecciones de
las UPD y la presencia de trastornos renales.(7)
Figura 1. Escalera de la amputación.(13)
Tabla
1. Estratificación de riesgo para la evaluación del riesgo de
desarrollar problemas del pie diabético o riesgo de amputación futura.(12)
La neuropatía periférica causa
la pérdida de la sensación protectora y deformidades en el pie, junto con una
movilidad articular limitada, lo que conlleva a una presión anormal del pie con
la consiguiente formación de callos sobre los puntos de presión debido al
aumento del estrés mecánico en estas zonas.
Figura 2. Deformidad por neuropatía.
Figura 3. Prominencias con callos
correspondientes
El callo, a su vez, conduce a
un aumento adicional de la carga del pie, y cuando se combina con traumatismos
menores, que el paciente no es capaz de detectar debido a la pérdida de
sensibilidad protectora, se puede precipitar la formación de una lesión local,
inflamación, hemorragia subcutánea y finalmente ulceración. La enfermedad
arterial periférica (EAP) generalmente causada por aterosclerosis, está
presente en hasta el 50% de los pacientes con úlcera de pie diabético. Además,
la enfermedad vascular en personas con DM puede afectar la cicatrización de las
úlceras y es de vital importancia, ya que ha informado que la isquemia es un
factor contribuyente en el 90% de los pacientes diabéticos que se someten a una
amputación mayor. Un pequeño porcentaje de úlceras del pie en pacientes con EAP
grave son puramente isquémicas; estas suelen ser dolorosas y pueden seguir a un
traumatismo menor. Sin embargo, la mayoría de las úlceras del pie son puramente
neuropáticas o neuroisquémicas, es decir, causadas por una combinación de
neuropatía e isquemia. En pacientes con úlceras neuroisquémicas, los síntomas
pueden estar ausentes debido a la neuropatía, a pesar de la isquemia del pie
grave. Las úlceras neuropáticas se desarrollan con mayor frecuencia en la
superficie plantar del pie o en áreas que recubren una deformidad ósea. Las
úlceras isquémicas y neuroisquémicas se desarrollan con mayor frecuencia en las
puntas de los dedos o en los bordes laterales del pie. Cualquiera que sea la
causa principal de ulceración, seguir caminando con el pie insensible dificulta
la cicatrización de la úlcera.(2,11)
Figura 4. Úlceras neuropáticas del pie.(2)
Tabla
2. Sistema de clasificación de úlceras de Wagner.(12)
La neuropatía diabética tiene
tres componentes: neuropatía sensorial, autónoma (que causa sequedad de la
piel) y motora. La polineuropatía sensitivomotora diabética se desarrolla
dentro de los 10 años posteriores al inicio de la diabetes mellitus en el 40-50%
de los pacientes.(2)
La neuropatía motora provoca
pérdida de reflejos, atrofia muscular y un tirón desigual de los músculos
proximales en la superficie dorsal del pie. Esta diferencia de presión da como
resultado un dedo del pie “levantado”, pero la presión desigual puede causar
deformidades adicionales, como dedos en garra (dorsiflexión de la
falange proximal en la articulación metatarsofalángica menor, combinada con
flexión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal). El dedo en
garra puede afectar el segundo, tercer, cuarto o quinto dedo del pie.
Figura 5. Dedos en garra.(2)
También pueden aparecer dedos
en martillo, que tienen una deformidad de la articulación
metacarpofalángica proximal y de la articulación interfalángica del dedo. La
deformidad da como resultado cabezas metatarsianas prominentes de la superficie
plantar, favoreciendo la formación local de callos, y aumentando, por tanto, el
riesgo de ulceración
Figura 6. Dedos en martillo.(2)
Otra deformidad importante son
los juanetes causados por hallux valgus, que se asocian con un antepié
ancho y un sitio de riesgo adicional a los lados del pie para la formación de
úlceras. La glicosilación del colágeno por hiperglucemia conduce a la rigidez
de los tejidos conectivos. Esto perjudica la función articular y da como
resultado un rango de movimiento restringido. Un ejemplo es la deformidad en
equino, con restricción de la dorsiflexión de la articulación del tobillo a
menudo asociada con dedos fijos, lo que lleva a una presión plantar crítica en
la zona del antepié y del dedo del pie.(2)
Objetivos
El objetivo principal de este
trabajo es analizar las estrategias preventivas para la enfermedad del pie
diabético, y de esta forma, poder evitar las posibles amputaciones asociadas a
esta.
Estrategia de búsqueda de literatura
Se ha realizado una revisión
bibliográfica mediante búsquedas sistemáticas en Web of Science (http:
//www.webofknowledge.com), donde se incluyen las siguientes bases de datos:
Colección principal de Web of Science, Current Contents Connect Derwent
Innovations Index, KCI-Korean Journal Database, MEDLINE, Russian Science
Citation Index,SciELO Citation Index. La fecha de última consulta fue el 5 de
abril de 2021. Los términos de búsqueda han sido “diabetic foot amputation” AND
“prevent”.
Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron artículos y
revisiones publicados en inglés o en español entre el 1 de enero de 2010 y el 5
de abril de 2021. Se incluyeron las siguientes categorías: “surgery”,
“endocrinology metabolism”, “medicine general internal”, “orthopedics”,
“dermatology”, “peripheral vascular disease”, “medicine research experimental”,
“nursing”, “multidisciplinary sciences”, “cardiac cardiovascular systems”,
“primary health care”, “infectious diseases”, “health care sciences services” y
“education educational research”.
No se consideró material
editorial, sesiones, resúmenes, capítulos de libros y cartas. Se excluyeron
artículos de países no europeos como: Tanzania, Egipto, China, Australia,
Arabia Saudí, Pakistán, Taiwán, India, Japón, Nigeria, Senegal y Jordania.
También se excluyeron aquellos artículos que trataban específicamente de:
epidemiología, economía, costes, diagnóstico, manejo, terapia, tratamiento,
infección, isquemia en no diabéticos, artropatía de Charcot, cultivos,
reconstrucción, emocional, evaluación de la remisión, riesgo, retinopatía,
etiología, causas, mortalidad, supervivencia, hemodiálisis, molecular,
antibióticos, cuidado de la amputación, albúmina, osteomielitis, tasa de
complicaciones, gangrena, fractura, droga y enfermedad renal. Algunos artículos
trataban sobre ratones, en vez de humanos, por lo que también se excluyeron.
Por último, se excluyeron
aquellos artículos de nivel de calidad Q4 y aquellos con 0
citas.
Figura 7. Diagrama de flujo que muestra
la identificación y selección de los artículos incluidos en la revisión.
Resultados
Para guiar las frecuencias de
detección preventiva y así proporcionar un mejor cuidado del pie diabético, el
Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético (IWGDF) ha clasificado en
diferentes categorías a estos pacientes en función del nivel de riesgo de UPD.
Esta estratificación del paciente la debe realizar un profesional sanitario
tras realizar un examen del pie.(2,11) Este estado de riesgo puede
cambiar con el tiempo, por lo que se requiere un seguimiento continuo.(14)
Tabla 3.
Herramienta de categorización de riesgo del Grupo de Trabajo Internacional
sobre Pie Diabético (IWGDF)(2,11)
1.
Identificación del pie en riesgo
Todos los pacientes con DM,
aunque tengan un riesgo IWGDF 0 (riesgo muy bajo de UPD), deben someterse a un
examen completo anual por un profesional de la salud debidamente capacitado,
para así tratar de prevenir las complicaciones asociadas a estas UPD. Este
examen se realizará con la eliminación de los zapatos y los calcetines para
identificar si están en riesgo de ulceración del pie. El procedimiento incluye
un examen minucioso de la base de los dedos de los pies, palpando las cabezas
de los metatarsianos justo debajo de la superficie plantar, para así detectar
cabezas metatarsianas prominentes/dedos en garra, así como la detección de
otras lesiones como hallux valgus, atrofia muscular, deformidad de Charcot,
eritema, ampollas, callosidades, fisuras, tinea pedis y uñas encarnadas.(2,12)
Además se debe recoger en la historia clínica la presencia de úlceras o
amputaciones de la extremidad inferior previas.(11) En cuanto a
la evaluación del estado vascular, se deben recoger los antecedentes de
enfermedad arterial periférica (EAP), claudicación intermitente o dolor en
reposo (en personas con DM a menudo no presente debido a neuropatía),
inspeccionar la palidez, el rubor dependiente, la disminución de la temperatura
de la piel, la pérdida de cabello y la piel brillante atrófica, además de
palpar los pulsos del pie y realizar el índice tobillo brazo si está indicado. (2,12)
Aunque el examen físico proporciona información cualitativa importante, la
sensibilidad de las pruebas clínicas es limitada. La ausencia del pulso dorsalis
pedis tiene una sensibilidad del 50% y una especificidad del 73,1%.(12) El último
aspecto importante de este examen es la evaluación de la pérdida de la
sensación protectora (LOPS) causada por la neuropatía periférica. En pacientes
con LOPS de larga duración, no es necesario repetir la evaluación de LOPS en
cada cribado. Esta evaluación se puede hacer mediante el uso de tres pruebas: (11,14)
Percepción de la presión
mediante un monofilamento Semmes-Weinstein de 10 g. Primero se debe
aplicar el monofilamento en las manos, los codos o la frente del paciente para
demostrar cómo se siente la sensación. Con los ojos cerrados, se coloca el
monofilamento perpendicularmente a la piel intacta (sin callos, úlceras,
cicatrices ni tejido necrótico) y se deja que se doble.
Figura 8. Método adecuado para utilizar
el monofilamento Semmes-Weinstein de 10 g.(11)
Se debe aplicar en tres sitios
diferentes en ambos pies
Figura 9. Sitios en los que se debe
probar la pérdida de la sensación protectora con el monofilamento Semmes-Weinstein
de 10 g.(11)
(aunque según Alavi et al., 2014(2),
la mayoría de los autores sugieren probar en 10 sitios) durante aproximadamente
2 segundos, y se pregunta al paciente si siente el monofilamento y dónde. Esta
aplicación se debe repetir dos veces en el mismo sitio, alternando con una
aplicación “simulada” en la que no se aplique (tres preguntas por sitio). La
sensación protectora está presente en cada sitio si el paciente responde
correctamente en dos de tres aplicaciones o ausente con dos de cada tres
respuestas incorrectas. Los monofilamentos tienden a perder fuerza de pandeo
temporalmente después de ser usados varias veces el mismo día, o
permanentemente después de un uso prolongado, por lo que no es recomendable
usar el monofilamento durante las próximas 24 horas después de evaluar a 10-15
pacientes y reemplazarlo después de usarlo en 70-90 pacientes.(2,11)
Percepción de la vibración con
un diapasón de 128 Hz. Primero, aplique el diapasón en la muñeca, el
codo o la clavícula del paciente para demostrar cómo se siente la sensación.
Asegurando que el paciente no puede ver si el examinador aplica el diapasón ni
dónde, se aplica el diapasón perpendicularmente con presión constante en una
parte ósea en el lado dorsal de la falange distal del primer dedo.
Figura 10. Método adecuado de usar un
diapasón de 128 Hz para verificar la sensación vibratoria.(11)
Esta
aplicación se debe repetir dos veces, alternando con al menos una aplicación
“simulada” en la que el diapasón no esté vibrando. La prueba es positiva si el
paciente responde correctamente al menos dos de cada tres solicitudes, y
negativa si dos de cada tres respuestas son incorrectas. Si el paciente no
puede sentir las vibraciones en el dedo del pie, se debe repetir la prueba más
proximalmente (por ejemplo, maléolo, tuberosidad tibial).(11)
-
Si
no se dispone de monofilamento o diapasón, se puede realizar la prueba de
toque ligero, sensación táctil o Ipswich Touch, aunque no se ha establecido
su precisión para predecir UPD. Primero se debe indicar al paciente que cierre
los ojos y diga “sí” cuando sienta el toque. A continuación, el examinar toca
ligeramente las puntas de los dedos del pie de ambos pies de forma secuencial
con la punta del dedo índice durante 1 a 2 segundos. LOPS es probable cuando no
se siente un toque ligero en 2 o más sitios.(11)
Inspección y examen periódico del pie en riesgo
Cuando se identifica LOPS o
EAP en una persona con diabetes, es decir riesgo IWGDF 1 o superior, se
necesita un examen de los pies más extenso y frecuente, ya que el riesgo de
úlcera es mayor. Se realiza el mismo examen que en los pacientes con riesgo
IWGDF 0, pero de una forma más exhaustiva, incluyendo además en la historia
clínica la presencia de enfermedad renal en etapa terminal y de limitaciones
físicas que puedan dificultar el autocuidado de los pies (como defectos en la
agudeza visual). A pesar de la falta de evidencia, otros factores que se
sugieren tener en la historia clínica son la presencia de aislamiento social,
el escaso acceso a la atención médica y las limitaciones financieras. Además,
es fundamental comprobar si existe un calzado mal ajustado, inadecuado o
ausente; y/o mala higiene de los pies, por ejemplo, uñas de los pies cortadas
incorrectamente, pies sin lavar, infección micótica superficial o calcetines
sucios, ya que la falta de higiene puede ser un reflejo de un autocuidado
deficiente. En cuanto a los síntomas es importante preguntar por el dolor en el
pie (al caminar o en reposo) o entumecimiento. También se debe evaluar el color
de la piel, la temperatura y la presencia de abundante callo o cualquier otro
signo preulcerativo, como ampollas, fisuras y hemorragias. Con respecto al
hueso/articulación es necesario buscar deformidades, como dedos en garra o en
martillo, prominencias óseas anormalmente grandes o movilidad articular limitada,
examinando los pies con el paciente tanto acostado como de pie, prestando
especial atención a las áreas con mayor riesgo de ulceración.(11,14)
Educar al paciente, a la familia y a los profesionales
sanitarios sobre el cuidado de los pies
Se ha demostrado que la
educación del paciente con DM es un elemento importante para retrasar la
aparición o la recurrencia de las UPD, pudiendo así ayudar a prevenir las
amputaciones. La educación debe ser brindada por un personal sanitario de
manera estructurada y organizada, individualmente o en pequeños grupos de
personas, en múltiples sesiones, con refuerzo periódico, y preferiblemente
utilizando una combinación de métodos. Es importante que la educación sea
culturalmente apropiada, tenga en cuenta las diferencias de género y se alinee
con los conocimientos de salud y las circunstancias personales del paciente.
Además, resulta de vital importancia evaluar si la persona con diabetes (y, de
manera óptima, cualquiera familiar cercano o cuidador) ha entendido los
mensajes, está motivado para actuar y se adhiere a los consejos.(2,11,12)
La educación consiste en
proporcionar información sobre las úlceras en los pies y sus consecuencias, la
importancia de someterse a controles regulares de los pies por un profesional y
los comportamientos preventivos de autocuidado de los pies, incluidos consejos
sobre el calzado adecuado, la higiene adecuada de los pies y el cuidado de las
heridas.(12,14) También se deben enseñar habilidades específicas al
paciente, como por ejemplo cómo cortar las uñas de los pies de manera adecuada
o aconsejar que acuda a un podólogo para ello. Además, las personas con riesgo
IWGDF 1 o superior, deben aprender a reconocer las úlceras del pie y los signos
preulcerativos.(11)
Es fundamental, no solo educar
a los pacientes y sus familiares, sino también educar de forma periódica a los
profesionales de la salud involucrados en la vida diaria del paciente, para así
constituir una intervención más efectiva durante o incluso antes de la
ulceración.(15)
Ejercicio físico
El ejercicio físico tiene
beneficios generales para la salud de las personas con diabetes, incluidas
mejoras específicas en los complejos déficits musculoesqueléticos que se
desarrollan con la diabetes, y por supuesto también mejoras en el control
glucémico.(14)
A las personas con riesgo bajo
o moderado de ulceración del pie (riesgo IWGDF 1 o 2), es aconsejable
recomendarles ejercicios para disminuir la presión máxima y aumentar rango de movimiento
del pie y tobillo, y así mejorar los síntomas de la neuropatía y reducir los
factores de riesgo de ulceración. Estos ejercicios pueden incluir estiramiento
y fortalecimiento de la musculatura del pie y el tobillo y ejercicios
funcionales de equilibrio y marcha, siendo proporcionados por fisioterapeutas o
profesionales capacitados para ello.(14)
Además, a las personas con
riesgo IWGDF 1-2 se les puede recomendar un aumento moderado en el nivel de
actividad diaria de carga de peso relacionada con la caminata, siendo
probablemente seguros 1000 pasos adicionales/día, ya que este aumento es
beneficioso para el control glucémico de las personas con diabetes. Sin
embargo, este ejercicio de soporte de peso se debe recomendar con precaución,
ya que podría aumentar el estrés acumulativo del tejido plantar, lo que a su
vez podría aumentar el riesgo de rotura de la piel. Para las personas con alto
riesgo de ulceración (IWGDF 3), no hay pruebas suficientes para proporcionar
una recomendación sobre el aumento seguro de la actividad.(14)
Uso rutinario de calzado apropiado
En las personas con diabetes y
pérdida de la sensación protectora (LOPS), el uso de calzado inadecuado o
caminar descalzo son las principales causas de traumatismo que conduce a la ulceración
del pie. A estos pacientes se les debe alentar a usar calzado apropiado en todo
momento (es decir, no caminar descalzos, en calcetines sin zapatos, en
pantuflas de suela delgada ni con cualquier otro tipo de calzado abierto que
aumente el riesgo de daño directo a la piel por un objeto extraño), tanto en
interiores como en exteriores. Las personas sin LOPS o PAD (IGDF 0) pueden
seleccionar calzado estándar que se ajuste adecuadamente. Las personas con LOPS
o PAD (IWGDF 1-3) deben tener especial cuidado al seleccionar o equipar el
calzado, adaptándose éste siempre a las alteraciones que pudieran existir.
Cuando hay una deformidad del pie o un signo preulcerativo, se vuelve aún más
importante cambiar la biomecánica del pie y reducir la presión plantar en las
zonas de riesgo. Esto puede requerir calzado de profundidad extra o hecho a
medida, plantillas u ortesis. En pacientes con riesgo IWGDF 1-3 también se debe
considerar recetar intervenciones ortopédicas, como silicona para los dedos del
pie o dispositivos ortopédicos, para ayudar a reducir callosidades abundantes.
En una persona con diabetes que tenga una úlcera plantar del pie curada (riesgo
IWGDF 3), se debe prescribir calzado terapéutico constante que tenga un efecto
de alivio de la presión plantar demostrado durante la marcha, para ayudar a
prevenir una úlcera recurrente, y además indicarle que nunca más use el mismo
zapato que le ha originado la úlcera.(11,14)
La longitud interior del
zapato debe ser de 1 a 2 cm más larga que su pie y no debe ser ni demasiado
apretada ni demasiado holgada (no de punta fina). Tampoco debe tener bordes
ásperos o costuras desiguales. Asimismo, debe ser almohadillado y estar sujeto
con cordones o velcro.(11)
Figura 11. El calzado debe ser lo suficientemente
ancho para adaptarse al pie sin ejercer una presión excesiva sobre la piel.(11)
El ancho interno debe ser
igual al ancho del pie en las articulaciones de la falange metatarsiana, y la
altura debe dejar suficiente espacio para todos los dedos.(11) Debido a que
los pacientes con LOPS no pueden juzgar adecuadamente el ajuste del calzado, el
calzado debe ser evaluado por profesionales, preferiblemente con el paciente de
pie y al final del día, ya que es el momento en el que puede existir más
hinchazón del pie.(14) Los zapatos
nuevos deben de utilizarse durante períodos cortos los primeros días.
Descarga
Se ha demostrado que las
estrategias de descarga pueden curar las úlceras al reducir las presiones en
los focos de alta presión y redistribuirlas por toda la superficie del pie que
soporta el peso.(3) Las úlceras
plantares no complicadas pueden curar en 6 a 8 semanas con una descarga
adecuada. Cuando hay infección o isquemia, la descarga sigue siendo importante,
pero hay que tener más cuidado.(11) Todavía no
se conoce el umbral de presión exacto que evitará la producción de daño en el
tejido plantar. Sin embargo, en el estudio de Cavanagh y Bus(16),
2010, se examinó a pacientes que habían permanecido curados después de una
ulceración plantar y encontraron una presión media de aproximadamente 200 kPa
en el sitio anterior de la úlcera. Puede ser que dicho umbral sea exclusivo de
cada individuo, pero el valor de 200 kPa puede servir como objetivo para la
descarga plantar hasta que se disponga de mejores pruebas. Las estrategias de
descarga incluyen el uso del yeso de contacto total y andadores con yeso. Otros
dispositivos existentes son los yesos removibles o no removibles, dispositivos
ortopédicos (ortesis de soporte de peso de tendón rotuliano) y zapatos y
plantillas fabricados a medida.(12)
El gold standard es el yeso de
contacto total, ya que se ha visto (aunque con una evidencia de baja calidad
según Elraiyah et al., 2016(13,17,16)) que produce tasas de curación
generalmente más altas en comparación con otras modalidades de descarga, debido
a que además de redistribuir la presión, reduce el nivel de actividad del
paciente, protege el pie de lesiones repetitivas y contaminación bacteriana, y
ya que es inamovible, elimina el problema de incumplimiento de las
recomendaciones para el uso de un dispositivo removible. La desventaja del yeso
de contacto total es que se necesita una aplicación técnicamente desafiante que
requiere experiencia, y sus efectos adversos son el nivel de actividad
reducido, la dificultad para dormir o conducir un automóvil y las posibles
úlceras iatrogénicas debido a un yeso deficiente.(13-16)
Existen varios dispositivos
disponibles en el mercado que simulan el yeso de contacto total, como los
andadores con yeso extraíble. Estos son circunferenciales y se extienden desde
el pie hasta un área distal a la rodilla, adhiriéndose generalmente con velcro.
A pesar de que los andadores con yeso extraíble reducen la presión en un grado
equivalente a los yesos de contacto total, son menos efectivos para curar las
heridas ya que son retirables,(13) y por tanto
requieren un alto grado de cumplimiento para que sean efectivos. Se ha
demostrado que los pacientes los usan solo solo entre el 22% y el 28% del
tiempo prescrito.(3)
Cuando un dispositivo de
descarga no removible a la altura de la rodilla está contraindicado o no es
tolerado por el paciente, considere usar un dispositivo de descarga removible a
la altura de la rodilla. Si un dispositivo de este tipo está contraindicado o
no se tolera, considere usar un dispositivo de descarga hasta el tobillo. Para
las úlceras no plantares, use un dispositivo de descarga removible a la altura
del tobillo, modificaciones de calzado, espaciadores de dedos u ortesis según
el tipo y la ubicación de la úlcera del pie.(11)
Tratamiento de los factores de riesgo de ulceración y de las
lesiones menores en los pies
En un paciente con diabetes,
se debe tratar cualquier factor de riesgo modificable o signo preulcerativo en
el pie.(11) Un error
común de los programas de cuidado de heridas es abordar la herida pero no la
causa subyacente de la herida(8), por lo
tanto, sigue existiendo una alta probabilidad de recurrencia de la úlcera
cuando las fuerzas biomecánicas son las culpables.(8) Corregir la
causa de la úlcera lo antes posible no solo curará la úlcera y evitará su
recurrencia, sino que también contribuirá en gran medida a evitar muchas
amputaciones innecesarias.(8)
Estas estrategias deben
realizarse por un profesional debidamente capacitado y repetirse hasta que las
anomalías se resuelvan. Se incluyen: eliminar abundantes callos, proteger las
ampollas o drenarlas si es necesario, tratar adecuadamente las uñas encarnadas
o engrosadas, y prescripción de un tratamiento antifúngico si existen
infecciones por hongos.(11) La eficacia
del tratamiento de estos signos en la prevención de una úlcera del pie no se ha
investigado directamente. La evidencia indirecta del beneficio es que la
eliminación del callo reduce la presión plantar, un factor de riesgo importante
de ulceración.(14)
En pacientes con úlceras
recurrentes debido a deformidades del pie que se desarrollan a pesar de las
medidas preventivas conservadoras descritas anteriormente, existe la
posibilidad de una intervención quirúrgica preventiva,(11) que solo
debe realizarse después de haber valorado las opciones de tratamiento no
quirúrgico. El tratamiento quirúrgico no solo se enfoca en desbridar por
escisión la herida en un ambiente estéril, sino que también incluye
reequilibrar/reconstruir de manera electiva el pie biomecánicamente inestable o
mal posicionado.(8)
En pacientes con úlceras que
inicialmente no cicatrizan con tratamiento no quirúrgico, se puede realizar una
tenotomía del tendón flexor digital para reducir el riesgo de una úlcera
plantar del pie recurrente. La tenotomía flexora digital también puede reducir
el riesgo de desarrollo de úlceras en pacientes con callos abundantes en la
punta de los dedos de los pies. Este procedimiento se realiza fácilmente de
forma ambulatoria, sin necesidad de inmovilización posterior y no es probable
que afecte negativamente la función del pie.(14)
En pacientes seleccionados que
tengan una úlcera plantar del antepié que no ha cicatrizado con un tratamiento
no quirúrgico, se puede considerar realizar el alargamiento del tendón de
Aquiles, para ayudar a prevenir una úlcera plantar recurrente.(14) El
alargamiento del tendón de Aquiles se puede realizar de forma abierta o
percutánea. La necesidad de esta técnica quirúrgica depende de un examen que
demuestre la restricción de la flexión dorsal en la articulación del tobillo,
creando áreas focales de alta presión en el antepié plantar.(8) Las posibles
complicaciones y efectos secundarios de estas técnicas incluyen infección
postoperatoria, nuevas deformidades, problemas de marcha (alteración del
equilibrio al caminar(16)) y úlceras
de transferencia. Por lo tanto, no está claro si los beneficios superan a los
daños.(14)
Otra técnica quirúrgica
preventiva es la tenosuspensión de Jones, que suspende el primer
metatarsiano utilizando el tendón del flexor largo del dedo gordo desviado a
través de un túnel creado en el cuello del metatarsiano. Esta técnica eleva la
cabeza del primer metatarsiano para disminuir las fuerzas plantares
experimentadas en esta área de ulceración.(8)
La amputación funcional
también es un aspecto importante dentro de esta atención quirúrgica, ya que no
resulta sensato amputar un dedo o parte del pie sin considerar las consecuencias
funcionales. La función y la longitud de las extremidades están íntimamente
relacionadas con el éxito a largo plazo y el regreso a la deambulación. En
algunos casos, una amputación funcional puede implicar una amputación más
proximal con el fin de lograr una plataforma de soporte de peso adecuada.(8)
El cuidado postoperatorio a
largo plazo es un componente fundamental para la prevención de la recurrencia.
La transición al calzado después de que las incisiones y la herida hayan sanado
es un período de tiempo crítico. Este es el período en el que puede producirse
una nueva formación de úlceras como resultado de los cambios inducidos
quirúrgicamente en la biomecánica del pie y el tobillo. (8)
Desbridamiento
La eliminación de tejido
necrótico e hiperqueratósico y la eliminación de callo circundante
(preferiblemente con instrumentos quirúrgicos afilados, y de forma periódica en
cada visita)(2,11) promueve una mejor cicatrización de la herida.
Las heridas profundas, específicamente aquellas con afectación de huesos y
tejidos blandos, requieren un desbridamiento más agresivo y algunas involucran
cirugía. Una revisión de 10 años sobre el protocolo estandarizado de cuidado de
heridas y el equipo multidisciplinario integrado encontró una disminución en la
tasa de amputación en pacientes con pie diabético a través de un desbridamiento
eficiente y puntual.(12)
Autocuidado de los pies
El autocuidado diario de los
pies es un factor clave en la prevención de amputaciones de extremidades
inferiores en personas con diabetes.(6) El
autocuidado lo deben realizar los pacientes con riesgo de ulceración (riesgo
IWGDF 1-3), pudiéndolo realizar el propio paciente o un familiar o persona
cercana si el paciente no es capaz, por ejemplo, por tener una discapacidad
visual sustancial. El autocuidado de los pies consiste principalmente en
realizar una inspección diaria de toda la superficie de ambos pies, incluidas
las áreas entre los dedos, y detectar cambios de coloración, problemas en las
uñas, ampollas, cortes, rasguños o úlceras.(11,14)
En personas con un riesgo
moderado o alto de ulceración (riesgo IWGDF 2-3), se debe recomendar que se
autocontrole la temperatura de la piel del pie una vez al día para identificar
cualquier signo temprano de inflamación del pie. Si existe una diferencia
elevada entre regiones similares en los dos pies durante dos días consecutivos,
se debe indicar al paciente que consulte a un profesional sanitario.(14)
Con respecto al autocuidado
relacionado con el calzado es importante inspeccionar visualmente y palpar
manualmente el interior de los zapatos antes de ponérselos para comprobar que
no tienen ningún elemento (como piedrecillas) que pudieran dañar el pie. Los
calcetines/medias deben ser de fibras naturales (algodón, hilo o lana) sin
costuras ni dobleces, cambiándose a diario; y no se deben usar calcetines
ajustados o que lleguen hasta la rodilla.(11)
Dentro del autocuidado también
es fundamental la higiene del pie. Se deben lavar los pies a diario con jabón
neutro y con una temperatura del agua siempre por debajo de 37º, no
manteniéndolos más de 5 minutos dentro del agua para evitar maceración, y
después secarlos con cuidado, especialmente entre los dedos. También se
recomienda usar emolientes para lubricar la piel seca, evitando las zonas
interdigitales. Las uñas de los pies se deben cortar en línea recta y sin
llegar al borde de los dedos, sin utilizar tijeras de punta afilada, y para
limarlas utilizar una lima de cartón.(11,14)
Figura 12. Forma correcta de cortar las
uñas de los pies.(11)
Otras advertencias
primordiales son no utilizar ningún tipo de calentador o bolsa de agua caliente
para calentar los pies y no usar agentes químicos, alcohol, sustancias
irritantes o tiritas para eliminar callosidades .(11,14)
Control glucémico
Cada vez hay más estudios(12)
que demuestran que el control glucémico intensivo retrasa la aparición y
ralentiza la progresión de la neuropatía diabética en pacientes con diabetes
mellitus insulinodependiente(12). En el
estudio de Hasan et al., 2016(18) se comprobó que, en comparación
con la terapia de control glucémico menos intensivo, el control intensivo se
asoció con una mejor función de los nervios sensoriales y un menor riesgo de
amputación. Sin embargo, el control glucémico intensivo también debe ir
acompañado de una monitorización cautelosa, ya que podría provocar
hipoglucemia.(12)
Revascularización
La enfermedad vascular debe
ser tratada por revascularización de la extremidad, ya que ayuda a curar las
heridas crónicas.(9) Por tanto,
la revascularización de las piernas críticamente isquémicas da como resultado
un aumento de la perfusión después del procedimiento, lo que a su vez se asocia
con una tasa de amputación más reducida.(12) El objetivo
de la revascularización es restaurar el flujo directo a al menos una de las
arterias del pie, preferiblemente la arteria que irriga la región anatómica de
la herida. Se considera recomendable realizar la revascularización cuando una
úlcera no muestra signos de curación en 6 semanas, a pesar de un manejo óptimo.
Si contempla la realización de una amputación mayor (es decir, por encima del
tobillo), primero se debe considerar la opción de revascularización.(11)
A la hora de seleccionar una
técnica de revascularización, hay que tener en cuenta factores individuales
(como la distribución morfológica de la EAP, la disponibilidad de vena autógena
y las comorbilidades del paciente: las enfermedades cardiovasculares y renales
limitan el éxito del tratamiento(9)) y la
experiencia del operador local.(11) El primer
paso debe ser un desbridamiento radical. Teniendo en cuenta que la situación
vascular se puede mejorar mediante la reconstrucción con bypass y es posible la
cobertura del colgajo libre, el desbridamiento puede ser tan radical como sea
necesario. Además del desbridamiento radical y la cirugía vascular, la
transferencia de tejido libre también puede ser necesaria para prevenir una
amputación mayor.(9) Después de
un procedimiento de revascularización, debe evaluarse su eficacia con una
medición objetiva de la perfusión. No se ha demostrado que los tratamientos
farmacológicos para mejorar la perfusión sean beneficiosos.(11)
Gasas de heridas
Los apósitos ofrecen una
protección externa y una barrera contra las fuerzas externas y los
contaminantes al mismo tiempo que promueven la absorción del exudado alrededor
del sitio de la úlcera. Hay una variedad de tipos de apósitos disponibles junto
con métodos cada vez más avanzados para promover la cicatrización de heridas.(12)
Para úlceras no infectadas que
no cicatrizan después de 4-6 semanas a pesar de la atención óptima, se pueden
considerar los siguientes tratamientos: un apósito impregnado de octasulfato de
sacarosa en úlceras neuroisquémicas sin isquemia grave, un parche multicapa de
leucocitos autólogos, plaquetas y fibrina en úlceras con o sin isquemia
moderada, aloinjertos de membrana placentaria en úlceras con o sin isquemia
moderada y oxigenoterapia sistémica como tratamiento coadyuvante en úlceras
isquémicas que no cicatrizan a pesar de la revascularización.(11)
A pesar de los avances
adicionales en los apósitos para heridas, ha habido pruebas limitadas que
sugieran que los apósitos húmedos son más efectivos que los apósitos secos o
viceversa. Los apósitos impregnados de plata no han demostrado ser más
efectivos en el tratamiento de las úlceras del pie diabético en ensayos
controlados aleatorios que los apósitos para el tratamiento de cualquier otra
herida.(12) Asimismo,
tampoco están bien respaldados los productos biológicamente activos (colágeno,
factores de crecimiento, tejido de bioingeniería) para úlceras neuropáticas.(11)
Terapia de heridas con presión negativa
La terapia de heridas con
presión negativa dirigida es otro método cada vez más común que se utiliza en
el tratamiento de las úlceras del pie diabético, y también de heridas
postoperatorias(11,12). Este método implica principalmente la
eliminación del líquido de la herida a través de un vacío sellado y tiene como
objetivo mejorar la perfusión tisular y promover la formación de tejido de
granulación. Un estudio canadiense basado en evidencia no reveló diferencias
estadísticamente significativas entre la terapia de heridas con presión
negativa y el cuidado estándar de heridas, a pesar de que sí constituye una
terapia más corta en comparación con el tratamiento con gasa tradicional.(12) Sin embargo,
el estudio de Armstrong y Andros, 2012, demuestra que este tratamiento mejora
la cicatrización de heridas (con un menor tiempo de cierre) y reduce el riesgo
de amputación.(13)
Tratamiento de la infección
En caso de una úlcera
superficial con infección leve, es decir, limitada a tejidos blandos, además de
limpiar y desbridar todo el tejido necrótico, es fundamental iniciar un
tratamiento antibiótico oral empírico dirigido a Staphylococcus aureus y
estrococos, a no ser que haya razones para considerar otros patógenos.(11)
Si la úlcera es profunda o extensa
con infección moderada o grave se debe evaluar urgentemente la necesidad de
tratamiento quirúrgico para eliminar el tejido necrótico, incluido el hueso
infectado, liberar la presión del compartimento o drenar los abscesos.
Asimismo, se debe iniciar una terapia antibiótica empírica, parenteral y de
amplio espectro, dirigida a las bacterias grampositivas y gramnegativas
comunes, incluidos los anaerobios obligados; y ajustar el régimen de
antibióticos según la respuesta clínica a la terapia empírica y en función de
los resultados de cultivo.(11)
Discusión
Los esfuerzos exitosos para prevenir y
tratar la enfermedad del pie diabético dependen de un equipo multidisciplinar
bien organizado que utilice un enfoque holístico en el que la úlcera se
considere un signo de enfermedad multiorgánica. Una organización eficaz
requiere sistemas y pautas de educación, detección, reducción de riesgos y
tratamiento de las úlceras y lesiones preulcerativas. Por tanto, es esencial
que exista una estructura general organizada para satisfacer las necesidades de
los pacientes que requieren cuidados crónicos, en lugar de simplemente
responder a problemas agudos de forma puntual; no solo tratando la úlcera, sino
también las causas de esta para evitar recidivas.(11) Todos
los profesionales de la salud, pero en especial los médicos de atención
primaria, deben estar adecuadamente capacitados para clasificar a los pacientes
diabéticos y asegurarse de que sean tratados por el profesional adecuado.(14) Sin
embargo, la evidencia que respalda la introducción de programas integrales de
detección del pie diabético en la atención primaria es débil.(19) También
resulta importante que los enfermeros estén capacitados para proporcionar una
atención adecuada a los pacientes diabéticos, ya que el estudio Fujiwara et
al., 2011(10) demostró que el programa de cuidado del pie diabético
aplicado por enfermeros, incluyendo la eliminación de callos, la práctica del
cuidado de la piel del pie y la educación, mejoró el estado del pie y
probablemente previno la ulceración del pie diabético, especialmente en los
grupos de alto riesgo.
Resulta de vital importancia detectar a
todas las personas en riesgo, de ahí el interés por establecer diferentes
sistemas de clasificación de los pacientes en función de su riesgo de
ulceración, ya que esto determinará la frecuencia con la que deben ser
sometidos a una evaluación de sus pies. Además, es fundamental el examen anual
de los pies de todas las personas con diabetes. Esta evaluación servirá para
detectar neuropatía diabética y EAP, y también posibles signos preulcerativos,
para así proporcionar un acceso rápido a un tratamiento eficaz antes de que la
úlcera llegue a producirse, y por supuesto, en caso de existir cualquier úlcera
o infección en el pie, el hecho de poder detectarlas a tiempo permitirá un
mejor pronóstico de estas. La recomendación del examen de pies es fuerte, ya que
los beneficios superan a los daños. El cribado es generalmente factible (se
puede realizar sin la necesidad de intervenciones intrusivas), aceptable y
económico a nivel individual, pero puede ser más complejo y costoso organizarlo
a nivel social, dado el número creciente de personas con diabetes y el tiempo
limitado asignado a las visitas de atención primaria.(14) Debe
enfatizarse que la falta de evidencia para el cribado no sugiere necesariamente
una falta de efecto. Las directrices actuales parecen implicar que es posible
prevenir la amputación mediante el cribado porque se conoce bien la historia
natural de la enfermedad. La recomendación de detección se ha convertido en una
característica constante de las recomendaciones para el cuidado del pie
diabético a nivel internacional, basadas en opiniones de consenso más que en
pruebas. Sin embargo, para reducir el sufrimiento del paciente, es importante
que canalicemos los recursos hacia áreas del cuidado del pie diabético con una
base de evidencia comprobada. En resumen, hay insuficiente evidencia para
establecer si los programas de detección del pie basados en la población son efectivos
en personas con diabetes.(19)
La documentación completa y precisa del
cuidado de heridas es importante no solo como un registro del cuidado brindado,
sino también como fuente de datos para la investigación del cuidado de heridas.
En el estudio de Lowe et al., 2013(20), se evidenció que esta
documentación de las variables importantes del cuidado de las heridas mejoró
con la incorporación de una plantilla en la historia clínica electrónica. Una
plantilla con elementos predefinidos de un buen cuidado de heridas ayuda a que
el proveedor conozca, mida y documente los componentes del buen cuidado de las
heridas y haga un seguimiento de los resultados del cuidado de las heridas
(sobre todo de aquellas crónicas), además de que estandariza la documentación
sobre el cuidado de las heridas y la recopilación de datos.
Para reducir el riesgo de ulceración del
pie es esencial aportar información y educación, tanto a los pacientes como a
los profesionales sanitarios, acerca de un calzado adecuado, cuidado de los
pies (por el propio paciente y por un podólogo) y control glucémico.(11) La
educación estructurada se considera una parte esencial e integral de la
prevención de las úlceras del pie, ya que se piensa ampliamente que los
pacientes con diabetes en riesgo de ulceración del pie deben comprender su
enfermedad para poder dedicarse al autocuidado del pie, y esto puede suponer un
aumento de concienciación sobre su enfermedad. La educación estructurada puede
tomar muchas formas, como educación verbal uno a uno, entrevistas
motivacionales, sesiones grupales educativas, educación en video, folletos,
software, cuestionarios, etc. Si bien la educación podría potencialmente
provocar daños en algunos pacientes, como un preocupación o ansiedad por temor
a las complicaciones, también puede brindar una oportunidad para que los
pacientes aclaren malentendidos y busquen respuestas a las preguntas que
tengan. En general, los beneficios superan los daños potenciales. No existen
pruebas sólidas de que la educación limitada del paciente por sí sola sea
eficaz para lograr una reducción del riesgo de úlceras y amputaciones
clínicamente relevante. Por lo tanto, el beneficio de la educación es que esta
se integre con exámenes periódicos de los pies.(14)
El autocuidado diario de los pies es
factible y tiene un bajo costo, aunque puede representar una carga para los
pacientes. A pesar de esto, son recomendaciones
sólidas, ya que los beneficios del autocuidado superan los daños potenciales
asociados con un cuidado personal inadecuado o con ningún cuidado personal de
los pies.(14)
Una práctica dentro del autocuidado es el
control diario de la temperatura de los pies, ya que sirve como marcador de la
inflamación, considerándose una de las modalidades emergentes más prometedoras
para la evaluación de las heridas del pie diabético.(14) Las
evaluaciones de la temperatura del pie plantar no solo son útiles en la
prevención de úlceras recurrentes, sino que también pueden ser indicativas de
neuropatía subclínica y evaluar la trayectoria de cicatrización de la herida.(5) Este
método es fácil de usar y relativamente económico. Sin embargo, la evidencia
disponible muestra que la adherencia a la medición de la temperatura del pie es
un factor importante en su efectividad, y sobre todo aquellas personas que
nunca han tenido una úlcera en el pie pueden ver esta evaluación diaria como
una carga. (14)
Conclusiones
La carga global de la
enfermedad del pie diabético se puede reducir considerablemente mediante un
tratamiento preventivo de los pacientes con riesgo de desarrollar una úlcera en
el pie. Si se reduce este riesgo, se disminuiría por tanto las tasas de
amputaciones de la extremidad inferior relacionadas con el pie diabético.
El tratamiento preventivo
consiste principalmente en el trabajo organizado de un equipo multidisciplinar
que preste un cuidado integral del pie a los pacientes diabéticos, prestando
información y educación a los pacientes y haciendo evaluaciones periódicas para
identificar al pie en riesgo, y así tratar de manera precoz los signos
preulcerativos, además de prestar la atención adecuada y precoz a las úlceras.
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