ORIGINAL
Dieta baja en almidones-gluten y suplementación nutricional en dos casos de espondilitis anquilosante
Low gluten starch diet and nutritional supplementation in two cases of ankylosing spondylitis
Gemma Morales Miguel
IDOC (Instituto de oncología de Cataluña). España
* Autor para correspondencia.
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Resumen
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad reumática, inflamatoria y progresiva, asociada al antígeno HLA-B27 y a una enfermedad inflamatoria intestinal (5-10%); como el Crohn o colitis ulcerativa y un porcentaje más elevado de casos con EA, se asocian a inflamaciones intestinales subclínica. También se asocia a permeabilidad intestinal y translocación bacteriana con presencia fecal de Klebsiella pneumoniae.
La Enfermedad celíaca (EC) y la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) está fuertemente relacionada con enfermedades autoinmunes. Varios estudios respaldan la mejoría de la sintomatología de EA al reducir el almidón en la dieta y el gluten.
La baja densidad mineral ósea (DMO) es una comorbilidad común pero poco apreciada en pacientes con espondilitis anquilosante (EA), con una prevalencia de más del 50% en pacientes sometidos a detección. La vitamina D además de tener funciones en el metabolismo óseo, presenta funciones inmunoreguladoras.
Complementos nutricionales como la quercetina, l-glutamina, granada, n-acetilcisteina, boswellia serrata, curcuma longa, probióticos tienen funciones evidenciadas para la mejora de la inflamación de la mucosa y mejora de permeabilidad intestinal.
Objetivo. Mostrar la eficacia de una dieta baja en almidones y gluten, apoyada con complementos nutricionales como terapia ortomolecular, para mejorar la permeabilidad intestinal y los dolores típicos en dos casos de EA
Método. Se han escogido dos casos en los que se utilizó el mismo tipo de dieta y suplementación con vitamina D. Pero en cada caso hubo una suplementación adicional específica según los síntomas más particulares de cada paciente.
Conclusiones. La dieta baja en almidón y exenta de gluten junto con terapia ortomolecular personalizada, puede ser un tratamiento a tener en cuenta en la EA como tratamiento para ayudar a disminuir el dolor y el foco de inflamación, así como mejorar la permeabilidad intestinal.
Palabras clave
Espondilitis anquilosante / dietoterapia; almidón; disbiosis; vit D; terapia ortomolecular
Abstract
Ankylosing spondylitis (AS) is a rheumatic disease, inflammatory and progressive, associated with HLA-B27 antigen and inflammatory bowel disease (5-10%); such as Crohn's or ulcerative colitis and a higher percentage of cases with AD, are associated with subclinical intestinal inflammations. It is also associated with intestinal permeability and bacterial translocation with fecal presence of Klebsiella pneumoniae.
Celiac disease (CD) and non-celiac gluten sensitivity (SGNC) is strongly related to autoimmune diseases. Several studies support the improvement of AD symptomatology by reducing starch in the diet and gluten.
Low bone mineral density (BMD) is a common comorbidity but poorly appreciated in patients with ankylosing spondylitis (AS), with a prevalence of more than 50% in patients undergoing detection. Vitamin D, in addition to having functions in bone metabolism, has immunoregulatory functions.
Nutritional supplements such as quercetin, l-glutamine, pomegranate, n-acetylcysteine, boswellia serrata, curcuma longa, probiotics have proven functions for the improvement of mucosal inflammation and improvement of intestinal permeability.
Objective. To show the efficacy of a diet low in starches and gluten, supported with nutritional supplements such as orthomolecular therapy, to improve intestinal permeability and typical pains in two cases of AD
Method. Two cases were chosen in which the same type of diet and vitamin D supplementation was used. But in each case there was an additional specific supplementation according to the most particular symptoms of each patient.
Conclusions. The diet low in starch and gluten-free together with personalized orthomolecular therapy, can be a treatment to be taken into account in AD as a treatment to help reduce pain and the focus of inflammation, as well as improve intestinal permeability.
Keywords
Ankylosing spondylitis / diet therapy; starch; dysbiosis; vit D; orthomolecular therapy
Introducción
La EA es una enfermedad reumática, inflamatoria y progresiva que afecta a la columna vertebral, especialmente en la zona lumbar y está fuertemente asociado al antígeno HLA-B27; conocido como un factor de riesgo importante para la EA. HLA-B27 es un marcador genético presente en el 90% -95% de los pacientes con EA(1)
La EA se asocia a la sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC) y a la enfermedad celíaca EC); enfermedad autoinmune sistémica, por tener entre sus manifestaciones clínicas, síntomas frecuentes en las enfermedades reumatológicas, como dolor musculo esquelético crónico, astenia y fatiga mental; asociada a enfermedades autoinmunes como la tiroidea autoinmune y Sjögren; así como a enfermedades reumáticas, entre ellas la EA(2)
La EC es una enfermedad bien caracterizada con pruebas diagnósticas específicas. La sensibilidad al gluten no celíaca es una entidad emergente, con sintomatología similar a la de la enfermedad celíaca, pero sin pruebas diagnósticas específicas(2), difícil de diagnosticar.
La enteropatía por el gluten puede manifestarse sin atrofia a las vellosidades ni anticuerpos específicos negativos, pero con susceptibilidad HLA y linfocitosis intraepitelial en la biopsia duodenal y que responden a una dieta sin gluten(3)
También parecen existir ciertas características que vinculan la EA con la enfermedad de Crohn; pues comparten algunas de las características genéticas, clínicas, inmunológicas y microbianas. La EA se vincula a microorganismos enterobacterianos y lesiones intestinales y permeabilidad intestinal; aproximadamente un 10% de los pacientes con EA tienen EII manifiesta, mientras que el 70% de los pacientes con EA tienen ileítis terminal subclínica(3,4)
La Klebsiella pneumoniae, una bacteria de la familia de las Enterobacteriaceae, podría ser uno de los principales mecanismos patogénicos. Hay similitudes moleculares entre los marcadores genéticos de Klebsiella nitrogenase y HLA-B27 y entre los tipos de fibras de Klebsiella pullulanase y colágeno Ⅰ, Ⅲ y ⅣLa IgA anti-Klebsiella reacciona de forma cruzada con el antígeno HLA-B27 y los anticuerpos contra entéricos. Las bacterias son capaces de lisar linfocitos de pacientes con HLA-B27 con AS. Klebsiella puede utilizar almidón como única fuente de carbono y energía, siendo el almidón la fuente principal de crecimiento de Klebsiella en el colon. Por lo tanto, un mayor consumo de alimentos que contienen almidón por parte de individuos genéticamente susceptibles, como los que poseen genes HLA-B27, podría dar lugar a la iniciación y el desarrollo de EA o CD asociada con espondilitis.(5,6,12)
En algunos estudios se ha determinado que los pacientes con EA presentan niveles bajos de vit D y que la viitamina D disminuye la producción de citoquinas proinflamatorias al inhibir la actividad de las células T helper-1 y T helper-17. Además, aumenta la respuesta antiinflamatoria activando las respuestas de las células T helper-2 y T reguladoras.(7,8)
La glutamina parece ser el combustible preferido para los enterocitos y colonocitos y conserva la función de barrera intestinal y previene la permeabilidad a toxinas y patógenos. Es considerada como el nutriente más importante para la curación del intestino permeable(9,17,18).
La quercetina juega un cierto papel en el alivio de la inflamación de la AR y puede convertirse en un fármaco adyuvante para el tratamiento de la AR(27,28)
Curcuma longa y Boswellia Serrata parecen ser agentes prometedores para el tratamiento de enfermedades inflamatorias del intestino. B.Serrata sugiere ser una alternativa a los AINES en enfermedades inflamatorias intestinales(24,25,26)
Lactobacillus casei y rhamonosus, previene disfunciones de la barrera epitelial inducida por citoquinas en las células epiteliales intestinales y podrían ser beneficiosas para prevenir la colonización del tracto gastrointestinal por una gran variedad de patógenos, entre ellos la Klebsiella pneumoniae. Las cepas probióticas de Lactobacillus tienen diferentes capacidades enzimáticas para hidrolizar los polipéptidos que participan en la patología de la EC (19,20,21,22,23)
Los arándanos, frambuesas y fresas, así como las granadas, se encuentran entre las frutas comúnmente disponibles que pueden ofrecer cierta protección contra la artritis(29)
N-acetilcisteína (NAC) mejora la función de la mucosa reduciendo la inflamación, aliviando el estrés oxidativo y mejorando el daño del tejido intestinal al interactuar con varias vías de señalización de las células intestinales, como EGFR, TLR4, apoptosis y señalización de unión estrecha(31)
Hipótesis
Una dieta baja en almidones y exenta de gluten y suplementada con vit D y complementos nutricionales usados en la nutrición ortomolecular para la mejora de la inflamación y permeabilidad intestinal, podría mejorar la sintomatología del paciente con EA.
Objetivos
El objetivo principal será mostrar la eficacia de una dieta baja en almidones y gluten, apoyada con complementos nutricionales como terapia ortomolecular, para mejorar la permeabilidad intestinal y los dolores típicos en dos casos de EA
Para tal fin se utilizaron los datos de dos pacientes diagnosticadas de EA; una de ellas positiva en HLA-B27
Material y Métodos
Se escogieron dos casos donde según bibliografía científica; una dieta baja en almidones y exenta de gluten, parece mejorar los síntomas en la EA. También se complementó con Vit D por deficiencia y con otros suplementos para mejorar permeabilidad intestinal.
Se han escogido dos casos en los que se utilizó el mismo tipo de dieta y suplementación con vitamina D. Pero en cada caso hubo una suplementación específica según los síntomas más particulares de cada paciente.
Presentación del Caso 1
Paciente de 51 años que acude a la consulta derivada por su fisio-osteópata, para bajar de peso y ver si con dietoterapia puede mejorar el tratamiento osteopático, ya que la mujer no puede andar del dolor de espalda y articulaciones.
La paciente está diagnosticada con EA y se encuentra de baja laboral por presentar dolor que le imposibilita andar con normalidad y trabajar.
Antropometría
IMC 30 Peso 70 Kg Altura 149 cm
Abdomen 95 cm Cintura 85 cm Cadera 101 cm
Refiere
Dolores agudos que le imposibilita andar con normalidad y hacer vida normal
Deposiciones irregulares con tendencia a heces pastosas.
Gases intestinales sobre todo por la noche
De pequeña asma y rinitis
Habitualmente hacía deporte pero ahora no puede por los dolores
Concilia bien el sueño pero a las 03.00 h se despierta
No fuma pero bebe a diario 2-3 cervezas
Madre diabetes 2 y padre arritmias
Ha iniciado dieta para perder peso por su cuenta, ha perdido algo de peso pero sigue con dolores.
Medicación
Gabapentina y AINES. Cardo mariano recomendado por el osteópata
Registro dietético 3 días
Se muestra en Tabla 1
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Tabla 1. Resumen Registro dietético 3 días CASO 1 |
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07.00 Café con leche de soja + 2 cucharadas de panela |
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08.00 1 fruta |
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10.00 Bocadillo de embutido variado |
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15.00 Ensaladas + pollo plancha o pescado o conejo plancha + pan |
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18.00 Frutos secos + 1 fruta |
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22.00 Verdura + yogur soja (pocas veces toma segundo) |
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Bebida: agua y 2-3 cervezas al día |
Resumen valores analíticos
VSG 21 PCR 0.15
HLA B27 positivo Factor reumatoide < 5
TSH 1,4 Vit D 25 OH (calcidiol): 10 ng/ml
Tratamiento
Dieta, suplementación y otros consejos
Dieta pautada
Se muestra en Tabla 2
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Tabla2. Dieta pautada CASO 1 |
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Desayuno: 1 fruta + café o te suave con leche almendra o avellana sin azúcar |
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M. mañana: 2 biscotes de trigo sarraceno con sardina o crema de aguacate o jamón ibérico o pavo |
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Comida: Primeros platos: verduras-hortalizas Segundos platos: 5 cucharadas de legumbres ya hervidas: 2 días/semana Pescado azul: 2 veces/Semana + 3 cucharadas de arroz integral basmati ya hervido Pollo eco o conejo: 2 veces/semana Carne roja: 1 vez/semana |
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Merienda. Opciones: Compota de manzana casera sin azúcar con jengibre + 1 biscote castaña + tahin 1 fruta + 15 unidades de frutos secos 1 kéfir cabra o yogur cabra ( 2-3 a la semana) + 1 fruta Biscote trigo sarraceno con aguacate |
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Cena: Verduras + pescado blanco o huevos + infusión digestiva |
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Bebida: agua, infusiones sin azúcar. Fin de semana: 1 cerveza sin gluten 1 chupito de concentrado bio de granada o arándanos al día o en su defecto si es temporada, 1 puñado al día |
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Aconsejados: frutas y hortalizas color naranja-amarillo, hoja verde No abusar de: patata, tomate, pimiento, berenjena |
Objetivo de la dieta: Bajar de peso y disminuir dolor-inflamación espalda
Se le aconseja:
Un cambio cualitativo de alimentos; una dieta baja en almidones pero conservando unos mínimos diarios pero sin gluten y cambiando la leche de soja (refería muchos gases) por otra leche vegetal baja en azúcar como avellana o almendra sin azúcar.
Presencia de pescado azul pequeño tamaño y huevos y hortalizas de diferentes colores sobre todo donde predominen las hortalizas de color naranja-amarillo, no abusando de patata, tomate, pimiento, berenjena.
Prescindir de la cerveza por tener gluten, por ser bebida alcohólica y por complicar la pérdida de peso.
Suplementación
Se suplementa con vit D para reestablecer sus carencias. Mejorar inmunidad y sistema óseo
L-glutamina para mejorar permeabilidad
Vit D3 1000 UI/gota diluida en aceite de oliva: 3 gotas al día con una de las comidas
L-glutamina: 5 g/dia 20 min antes de la cena
Otros consejos
Andar lo que se pueda y respiraciones profundas con ventana abierta.
Baños de sol a primera hora de la mañana o tarde
Consejos para higiene del sueño
Presentación del Caso 2
Paciente de 28 años que acude a la consulta porque tiene náuseas y pierde peso. Diagnosticada de EA con muchos dolores que le imposibilitan moverse con normalidad.
Antropometría
IMC 20 Peso 57,9 Kg Altura 167 cm
Abdomen 78 cm Cintura 68,5 cm Cadera 93 cm
Refiere
Dolores agudos que le imposibilita andar con normalidad y hacer vida normal
Dolor abdominal con náuseas y gases. Deposiciones aparentemente normales. Dice que se nota como un quiste en el abdomen, ha ido al médico pero no remite.
Hipotiroidismo autoinmune
De pequeña anginas de repetición
Fuma 5 cigarrillos al día y no hace deporte. Toma alcohol el fin de semana.
Medicación
Eutirox y AINES.
Resumen Registro dietético 3 días
Se muestra en Tabla 3
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Tabla 3. Resumen Registro dietético 3 días CASO 2 antes de las náuseas |
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Desayuno Nada, no tiene hambre |
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M.Mañana: madalenas con leche sin lactosa o leche con cereales Kellogg’s |
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Comida: Pollo con pasta tipo Thai (envasada) o verduras y pollo con arroz o pasta con queso |
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Merienda: nada |
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Cena: carne ternera o pollo con arroz o pasta |
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Bebida: agua y algún refresco. Fin de semana toma varias copas |
Resumen valores analíticos destacados
VSG no tenemos PCR 5,6
HLA B27 no lo tenemos Factor reumatoide no tenemos
TSH 1,2 Vit D 25 OH (calcidiol): 15 ng/ml
Tratamiento
Dieta, suplementación y otros consejos
Dieta pautada
Se muestra en Tabla 4
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Tabla 4. Dieta pautada CASO 2 |
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Desayuno- m.mañana. Opciones Compota de manzana con craquers de castaña + tahin o aceite de coco bio o mantequilla Kefir cabra + copos avena sin gluten + choco negro rallado + 1 fruta + 1 cucharada aceite de coco bio Pieza de fruta + bañada en chocolate negro + 2 nueces del Brasil + puñado avellanas 2 crackers de castaña junto con 2 ó 3 lonchas de jamón ibérico o bien 50 gr. de nueces pecanas |
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Comida: Primeros platos: verduras-hortalizas Segundos platos: 5 cucharadas de legumbres ya hervidas: 2 días/semana Pescado azul: 3 veces/Semana + 5 cucharadas de arroz integral basmati ya hervido Pollo eco o conejo: 2 veces/semana Carne roja: 1 vez/semana |
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Merienda. Opciones: Compota de manzana casera sin azúcar con jengibre + 1 biscote castaña + tahin 1 fruta + 15 unidades de frutos secos 1 kéfir cabra o yogur cabra ( 2-3 a la semana) + 1 fruta Biscote trigo sarraceno con aguacate |
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Cena: Verduras + pescado blanco o huevos + infusión digestiva |
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Bebida: agua, infusiones sin azúcar. Fin de semana: evitar-moderar alcohol sin gluten a 1 toma 1 chupito de concentrado bio de granada o arándanos al día o en su defecto si es temporada, 1 puñado al día |
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Aconsejados: frutas y hortalizas color naranja-amarillo, hoja verde No abusar de: patata, tomate, pimiento, berenjena |
Objetivo de la dieta: disminuir náuseas para reconducir apetito y disminuir dolor
Se le aconseja
Un cambio cualitativo de alimentos; una dieta baja en almidones pero conservando unos mínimos diarios pero sin gluten
Evitar bollería y comidas en envasadas y rápidas.
Dieta resaltando importancia presencia de pescado azul pequeño tamaño y huevos y hortalizas de diferentes colores sobre todo donde predominen las hortalizas de color naranja-amarillo, no abusando de patata, tomate, pimiento, berenjena.
Se le aconseja disminuir el alcohol del fin de semana
Suplementación
1. Vit D3 1000 UI/gota diluida en aceite de oliva: 3 gotas al día con una de las comidas
2. Complejo de varios complementos nutricionales para disminuir náuseas con inflamación abdominal y quiste.
Contiene: l-glutamina, boswellia serrata, cúrcuma longa, l-taurina, granada, quercetina, N-acetilcisteina, vit grupo B y vit C, probióticos con cepas (Bifidobacterium BB12, Lactobacillus rhamnosus LGG, Lactobacillus acidophilus LA-5, Lactobacillus plantarum BG112, Streptococcus thermophilus SP4, Lactobacillus casei BGP93, Lactobacillus reuteri LR92)
Otros consejos
Andar lo que se pueda y respiraciones profundas con ventana abierta.
Disminuir tabaco
Baños de sol a primera hora de la mañana o tarde
Resultados
Resultados Caso 1
La paciente a los 15 días de haber iniciado la dieta vuelve con 2,6 Kg menos y 4 cm menos de abdomen. Refiere que se encuentra con más energía, menos cansada y menos dolor.
Seguimos tratamiento con mismo tipos alimentos y al mes vuelve mucho mejor, andando con mayor normalidad, menos dolor, mejor sueño y menos gases. Baja peso. Muy contenta
Como dieta funciona bien y ha mejorado gases, pasamos a complementar tratamiento dietético con complementos nutricionales para desplazar Klebsiella y mejorar flora. Probiótico con las cepas: Bifidobacterium BB12, Lactobacillus rhamnosus LGG, Lactobacillus acidophilus LA-5, Lactobacillus plantarum BG112, Streptococcus thermophilus SP4, Lactobacillus casei BGP93, Lactobacillus reuteri LR92
Probiótico: 1 caps/dia en ayunas de 10.000 UFC
A los 2 meses refiere que se encuentra muy bien y que no tiene dolores. Vuelve a hacer ejercicio. No toma AINES. Duerme mejor. Baja dosis gabapentina
Evolución dieta: el fin de semana hace transgresiones y toma algo de gluten pero no ha vuelto a tener dolores.
Resultados Caso 2
La paciente vuelve al mes y sigue con dolores (un poco menos) y comenta que no ha seguido bien la dieta porque el fin de semana ha comido pitzzas hamburguesas y ha bebido alcohol.
Refiere que ha mejorado las náuseas y no se nota el quiste, que a nivel intestinal mucho mejor pero que sigue con dolores
Insisto en la dieta y recuerdo el por qué este tipo de dieta baja en almidone y gluten.
Al mes vuelve y refiere que el fin de semana es imposible de hacer bien la dieta, pero nota que cuando come bien, tiene más energía y menos dolores.
No la vuelvo a ver, pero se de ella por otra paciente recomendada por ella y comenta que está mejor pero no recuperada del todo.
Discusión
La dieta baja en almidón y exenta de gluten junto con terapia ortomolecular personalizada, puede ser un tratamiento a tener en cuenta en la EA como tratamiento para ayudar a disminuir el dolor y el foco de inflamación, así como mejorar la permeabilidad intestinal.
A veces la dificultad de la adherencia a la dieta hace que sea complicado el evaluar detalladamente su impacto terapéutico, aun así, los pacientes son conscientes que cuando siguen las pautas dietéticas recomendadas, mejoran.
Las dietas de exclusión de gluten y reducidas en almidones disminuyen sintomatología en EA, a pesar de que el paciente no sea diagnosticado como celíaco mediante los métodos diagnósticos clásicos establecidos, para que le sea recomendada la dieta de exclusión de gluten
Los complementos nutricionales usados en la terapia ortomolecular pueden ser una herramienta útil de apoyo a la dietoterapia para el dietista-nutricionista
Hay mucha bibliografía que respalda su utilidad y beneficios en muchas sintomatologías y enfermedades
Hay un amplio abanico de sintomatologías-enfermedades donde la nutrición puede ser una terapia clave para la mejora de los pacientes. La función del nutricionista en colaboración con otros profesionales sanitarios puede tener un largo recorrido que vas más allá de las dietas convencionales para bajar de peso, diabetes y colesterol.
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