REVISIÓN
Efectos de la dieta mediterránea sobre los factores de riesgo cardiovascular
Effects of the Mediterranean diet on the cardiovascular risk factors
María Rodríguez González1, Mª Loreto Tárraga Marcos2, Fátima Madrona Marcos3, Ibrahim M. Sadek4, Carmen Celada Roldan5, Pedro J. Tárraga López6
1Medico
Universidad Castilla la Mancha. España
2Doctor Enfermería. Hospital Clinico de Zaragoza. España
3Medico Residente EAP Zona 5A. Albacete, España
4Medico Residente EAP Zona 5A. Albacete, España
5Medico Residente Gerencia de Cartagena, Murcia. España
6Profesor Facultad de Medicina de Albacete. España
* Autor para correspondencia.
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Resumen
Se han modificado los hábitos alimentarios y ello ha contribuido a un aumento significativo de los factores de riesgo cardiovascular y de la enfermedad cardiovascular, se cree que esta epidemia podría reducirse con un cambio a un estilo de vida y una alimentación más sana como, la dieta mediterránea.
Objetivo: El objetivo de esta investigación es analizar el beneficio de la dieta mediterránea como un patrón dietético válido para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular.
Material y Método: Estudio de revisión bibliográfica en las principales bases de datos mediante técnica sistemática.
Resultados: En las intervenciones con dieta mediterránea, se ratifica un efecto beneficioso global sobre la presión arterial con reducciones significativas en la presión sistólica, diastólica o ambas dependiendo del estudio. También se observa un efecto positivo en los niveles de glucosa, HbA1c e incidencia de diabetes mellitus tipo 2 con un nivel de significación relevante. Con respecto al perfil lipídico, los resultados son más variables, aunque de forma general se considera que hay una reducción del colesterol total, triglicéridos, concentración y oxidación de LDL y de ApoB y un aumento de HDL. Los marcadores inflamatorios tales como PCR, IL6, IL8, TNF alfa, ICAM, P-selectina, también se ven reducidos en varios de los estudios analizados. Así mismo, la dieta mediterránea ha demostrado ser una herramienta de utilidad en la reversión del síndrome metabólico.
Conclusiones: Tras unas décadas en las que la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares se centraban en el uso de dietas bajas en grasas, en la actualidad la dieta mediterránea se está imponiendo como alternativa más saludable al haber demostrado una mayor reducción de presión arterial, glucemia, perfil lipídico, marcadores de inflamación y daño endotelial.
Palabras clave
dieta mediterránea; prevención primaria; enfermedad cardiovascular; presión arterial; diabetes; inflamación
Abstract
Background: Eating habits have been modified, which together with a more sedentary lifestyle has contributed to a significant increase in cardiovascular risk factors and consequently in cardiovascular disease. It is believed that this epidemic could be reduced with a change to a healthier lifestyle and diet, such as the Mediterranean diet.
Objetive: To demonstrate the benefit of the Mediterranean diet as a valid dietary pattern for the primary prevention of cardiovascular disease
Methods: study of the articles found in bibliographic review of different databases through systematic technique
Results: In interventions with Mediterranean diet, a global beneficial effect on blood pressure has been observed with significant reductions in systolic, diastolic or both depending on the study. There is also a positive effect on glucose levels, HbA1c and incidence of type 2 diabetes mellitus with a significant level of significance. Regarding the lipid profile, the results are more variable, although generally it is considered that there is a reduction of total cholesterol, triglycerides, concentration and oxidation of LDL and ApoB and an increase of HDL. Inflammatory markers such as CRP, IL6, IL8, TNF alpha, ICAM, P-selectin, are also reduced in several of the studies analyzed. Likewise, the Mediterranean diet has proven to be an useful tool in the reversal of the metabolic syndrome.
Conclusions: After a few decades in which prevention and treatment of cardiovascular diseases focused on the use of low-fat diets, the Mediterranean diet is currently emerging as a healthier alternative since it has shown a greater reduction in blood pressure, glycaemia, lipid profile, markers of inflammation and endothelial damage.
Keywords
Mediterranean diet; primary prevention; cardiovascular disease; blood pressure; diabetes; inflammation
Introducción
La primera causa de morbimortalidad en el siglo XXI continúa siendo la enfermedad cardiovascular y parece ser que la situación no va a variar en las próximas décadas. Se cree que esta epidemia podría limitarse o incluso reducirse con un cambio de la sociedad a un estilo de vida y una alimentación más sanos como nuestra dieta mediterránea(1).
La dieta mediterránea surgió como un régimen alimenticio saludable mucho antes de que pudiera reconocerse qué nutrientes, o incluso qué alimentos, eran responsables de los beneficios observados. A partir de los análisis y estudios proporcionados por antropólogos, biólogos y epidemiólogos, se ha ido recorriendo un largo camino para comprender la etiología de los beneficios de esta dieta para la salud, primero investigando nutrientes individuales o alimentos, y luego adoptando un patrón dietético. En la actualidad, además se está completando con un entendimiento a nivel molecular.
Existen numerosos estudios realizados por antropólogos que intentan averiguar qué factores nos diferenciaron del resto de los primates en nuestra evolución y dieron lugar a las peculiaridades que nos son propias. Pese a numerosas hipótesis parece que todas ella se une en un aspecto: la alimentación ha sido un factor imprescindible en la evolución humana actuando como fuerza selectiva(4).
Así pues, mientras en el pasado era un problema obtener alimentos suficientes para cubrir las necesidades nutricionales, hoy el problema radica en elegir los alimentos adecuados de todos los disponibles. Por tanto, es necesaria una revisión de las ingestas recomendadas y de las guías alimentarias para adaptarse a la situación actual(2-6).
Dieta mediterránea: descripciones generales y pirámide
La dieta mediterránea es un patrón de alimentación que se asocia a los países del área mediterránea donde crecen los olivos (Grecia, sur de Italia y España). Sus principales características son: a) alto consumo de grasas (incluso superior al 40% de la energía total), principalmente en forma de aceite de oliva; b) elevado consumo de cereales no refinados, fruta, verdura, legumbres y frutos secos; c) consumo moderado-alto de pescado; d) consumo moderado-bajo de carne blanca (aves y conejo) y productos lácteos, principalmente en forma de yogur o queso fresco; e) bajo consumo de carne roja y productos derivados de la carne, y f) consumo moderado de vino con las comidas(1). En la última actualización, se han introducido dos cambios importantes: el primero hace referencia a los cereales, que deberían ser principalmente integrales, y el segundo se centra en los productos lácteos, que se solicita que sean desnatados. También destaca que se han añadido otros aspectos relacionados con hábitos de vida como el ejercicio físico, la sociabilidad y compartir la mesa con familiares y amigos(7).
En los últimos años se han realizado distintos estudios observacionales y ensayos clínicos que evidencian que la gran mayoría de las enfermedades crónicas, incluidas las enfermedades cardiovasculares, son en gran medida prevenibles con dietas y estilos de vida saludables. Pese a ello, los tratamientos «preventivos» más utilizados siguen siendo los fármacos en vez de priorizar la educación para modificar los estilos de vida poco saludables. Además, las recomendaciones dietéticas que abundan en muchas guías alimentarias poblacionales recomiendan disminuir las grasas, tanto saturadas como insaturadas(7). En uno de los ensayos clínicos más importantes realizados, el Women's Health Initiative Dietary Modification Trial(8), que se siguió durante 8 años a 48.835 mujeres, a las que se asignó aleatoriamente a una dieta baja en grasas o a un grupo control, obtuvo resultados inesperados. Tras observar 3.445 eventos cardiovasculares mayores, no se evidenció que la dieta baja en grasas redujese los riesgos de enfermedad coronaria, ictus y enfermedad cardiovascular total. Así, pues, se deduce que la clave para la reducción del riesgo cardiovascular no radica en una reducción de la ingesta total de grasas.
El objetivo del presente trabajo analizar el beneficio de la dieta mediterránea como un patrón dietético válido para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular.
Material y Método
Diseño
Estudio de la revisión bibliográfica mediante técnica sistemática.
Fuentes de obtención de los datos
Todos los datos que se han utilizado en este estudio se han obtenido de la consulta directa y acceso, vía Internet, a la literatura científica recogida en las siguientes bases de datos:
• Medlars Online International Literature (MEDLINE), PubMed (www.pubmed.com) desde 2005 a 2017.
• The Cochrane Library (The Cochrane Central Register of Controlled Trials; www.thecochranelibrary.com)
• Clinicaltrials.gov
• MEDES (www.medes.com)
• EMBASE y Scielo
Tratamiento de la información
Además, se han revisado los artículos publicados en cualquier país, por cualquier institución o investigador individual y en inglés o en español que trataban sobre la dieta mediterránea y prevención primaria de enfermedad cardiovascular. La búsqueda en cada base de datos se centró en los factores de riesgo que predisponen a la enfermedad cardiovascular. Las palabras clave comunes (en inglés y español) fueron: “mediterranean diet” y “primary prevention”. A lo que habría que añadir la utilización de los conectores booleanos AND y OR para concretar la búsqueda específica realizada mediante aquellos términos similares en cada caso.
Los términos específicos empleados fueron “cardiovascular disease”, “blood pressure”, “hypertension”, “diabetes”, “LDL”, “HDL”, “atherosclerosis”, “triglycerides”, “inflammation”, “obesity”, “metabolic syndrome”.
Selección final de los artículos
La elección final de los trabajos se ha realizado según el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
- Ensayos clínicos aleatorizados.
- Estudios realizados en humanos.
- Publicadas en inglés o español entre enero de 2005 y diciembre de 2017.
- Grupo de sujetos, tanto mujeres como hombres, con riesgo de enfermedad cardiovascular: Diabetes mellitus tipo 2 ó ≥ 3 factores de riesgo: Fumador, Hipertensión arterial, ↑LDL, ↓HDL, obesidad, Antecedentes familiares.
- Que se evaluaran las siguientes variables
o Presión arterial sistólica y diastólica.
o Niveles de glucosa en sangre, HbA1c, resistencia a la insulina.
o LDL, HDL, VLDL, colesterol total, triglicéridos.
o Apolipoproteína B, Apolipoproteína A1.
o Proteína C reactiva, interleukinas.
o IMC, circunferencia abdominal.
Criterios de exclusión:
- Estudios llevados a cabo en animales.
- Que se refirieran a prevención secundaria.
- Que hubiera además intervención con ejercicio.
- Artículos que hicieran referencia a nutrientes específicos y aislados de la dieta mediterránea.
- Revisiones narrativas, revisiones sistemáticas o metaanálisis.
Adicionalmente, se examinó el listado bibliográfico de los artículos que fueron seleccionados en la búsqueda principal, con el objeto de identificar estudios interesantes no detectados en la revisión.
Extracción de los datos
Los estudios se agruparon con el objetivo de sistematizar y facilitar la comprensión de los resultados de todos los artículos revisados. Ningún artículo fue rechazado por causas metodológicas. No se establecieron restricciones en cuanto al género de los participantes o el tipo de muestra.
Con la finalidad de optimizar la calidad metodológica en este estudio se ha utilizado la escala Jadad para mejorar las propiedades psicométricas (validez y fiabilidad) y obtener mayor rigor científico en la investigación.
Resultados
Se encontraron un total de 213 ensayos clínicos en las bases de datos seleccionadas: 58 (27,70%) fueron de MEDLINE, 84 (39,44%) de la Cochrane Library, 60 (28,17%) de los artículos publicados en Pubmed y 10 (4,69%) de Clinicaltrials.gov.
Del total de los artículos, se eliminaron 101 (47%) al ser artículos redundantes encontrados en más de una de las bases de datos interrogadas, quedándonos por tanto con 112 para estudio, de éstos, tras una primera lectura de título y resumen, se eliminan 62 (55%) por no adecuarse el contenido a lo que buscamos. En una segunda valoración, de los 50 artículo, se eliminan 26 (52%) por hablar sobre componentes aislados de la dieta mediterránea, no adecuarse el contenido o tratarse de otro tipo de estudios. Al final nos quedamos con 24 ensayos clínicos para analizar (Figura 1). De los 16 artículos seleccionados, 10 (62,5%) están realizados en España, 2 (12,5%) en Canadá, 2 (12,5%) en Italia y 2 (12,5%) en Francia. Todos los artículos estaban publicados en inglés. En la Tabla 1 se muestra la descripción de los trabajos incluidos.
Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de selección de estudio.
Tabla 1. Relación de artículos del Estudio
Tabla 1 (cont). Relación de artículos del Estudio
Tabla 1 (cont). Relación de artículos del Estudio
Tabla 1 (cont). Relación es artículos del Estudio
Tabla 1 (cont). Relación de artículos del Estudio
*American Heart Association. Dmed: dieta mediterránea. AOVE: aceite de oliva virgen extra. NO: óxido nítrico. ET-1: endotelina 1. HDL: Lipoproteína de alta densidad. LDL: Lipoproteína de baja densidad. HbA1c: Hemoglobina glicosilada. DMG: diabetes mellitus gestacional ADA: Asociación americana de diabetes. ApoB100: Apolipoproteína B100. VLDL: Lipoproteína de muy baja densidad. IMC: índice de masa corporal. Apo A1: apolipoproteína A1. ApoB: Apolipoproteína B. PCR: Proteína C reactiva. ApoB48: Apolipoproteína B48. VCAM: molécula de adhesión de células vasculares. ICAM: molécula de adhesión intercelular. IL: Interleukina. MCP: Proteína quimiotáctica de macrófagos MIP: Proteína inflamatoria de macrófagos. INF: interferón. TNF-alfa: factor de necrosis tumoral alfa. GCSF: factor estimulante de colonias de granulocitos GMCSF: factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos. ApoE: apolipoproteína E. MetS: Síndrome metabólico.
Presión arterial
Los estudios encontrados evidencian que con dieta mediterránea (tanto en la suplementada con aceite de oliva virgen extra como con nueces) y en la dieta control baja en grasa, disminuían la presión sistólica y diastólica, pero los participantes asignados a los grupos de dieta mediterránea tuvieron una presión arterial diastólica significativamente más baja que los participantes en el grupo control(9). En la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra los valores fueron -1.53 mmHg (IC95% -2.01 a -1.04) y para la dieta mediterránea suplementada con nueces, -0,65 mmHg (IC95% -1,15 a -0,15mmHg).
Otra investigación encuentra disminución de la presión arterial diastólica y sistólica en ambos grupos con dieta mediterránea (tanto suplementada con aceite de oliva virgen extra como con nueces) pero solo una reducción significativa de la presión diastólica en el grupo de intervención con dieta mediterránea suplementada con nueces (Disminución del 5 %, p<0.0498). También muestra que los niveles de óxido nítrico están aumentados en la intervención con aceite de oliva virgen extra y que éste aumento tiene una correlación inversa con los niveles de las presiones sistólicas y diastólicas. También, se ratifica que los niveles de endotelina-1 están disminuidos en intervención con nueces y que ello tiene una correlación positiva entre los niveles de endotelina-1 y la presión arterial sistólica(10).
Otro estudio demuestra una disminución de los valores tanto en la presión sistólica como en la diastólica, en ambas dietas mediterráneas (tanto suplementada con aceite de oliva virgen extra como con nueces), mientras que se objetivó un aumento de estos con la dieta control. En concreto, los cambios ajustados desde el inicio en la presión sistólica media fueron en la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra de -2.3mmHg (IC95% -4.0 a -0.5) y en la suplementada con nueces -2.6mmHg (IC 95% -4.3 a -0.9). En la dieta control baja en grasas se vio un aumento de 1,7mmHg (IC95% -0,1 a 3,5). Los cambios respectivos en la presión diastólica media fueron -1.2mmHg (IC95% -2.2 a -0.2), -1.2mmHg (IC 95% -2.2 a -0.2) y 0.7mmHg (IC95%, -0.4 a 1.7), p = 0.017(11).
En esta misma línea, hay investigaciones que ratifican una mayor reducción de las presiones arteriales sistólicas y diastólicas tanto en la dieta mediterránea como en la dieta control baja en grasas, pero con valores significativos para la presión arterial sistólica en la dieta mediterránea: -2.1mmHg (IC95% -4.0 a -0.2), p=0.043(12). En otro estudio se concluyen que los dos grupos con dieta mediterránea (tanto suplementada con aceite de oliva virgen extra como con nueces) mostraron una disminución significativa en la presión arterial sistólica y diastólica con respecto a la dieta control. En el caso de la presión sistólica, con dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra los valores son -6.0mmHg (IC95% -10.1 a -2.0), en la suplementada con nueces -6.4mmHg (IC95% -10.5 a -2.4) y dieta control 2,2mmHg (IC95%-2.1 a 6.5), p = 0.02. En relación con la presión diastólica, los resultados con dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra son -3.2mmHg (IC95% -5.4 a -0.9), en suplementada con nueces -2.6mmHg (IC95% -4.9 a -0.4) y en la dieta control 1,6mmHg (IC95% -0.8 a 4.0), p = 0.02(13).
Dieta Mediterránea y perfil glucémico
Se ha planteado valorar los efectos de la Dieta Mediterránea (Dmed) en la prevención de esta enfermedad. Así, se realizó el estudio de 418 participantes no diabéticos. A los 5 años, la incidencia de DM en los tres grupos (DMed + aceite de oliva, DMed + frutos secos y Dieta Baja en Grasas (DBG) fue del 10,1% (IC95%, 5,1-15,1), el 11,0% (IC95%, 5,9-16,1) y el 17,9% (IC95%, 11,4-24,4). Las hazard ratio ajustadas (HRa) fueron HRa = 0,49 (IC95%, 0,25-0,97) y HRa = 0,48 (IC95%, 0,24-0,96) en los grupos de DMed + aceite de oliva y DMed + frutos secos, comparado con el grupo de DBG. En otras palabras, la incidencia de DM en los dos grupos de DMed se redujo en un 52% (IC95%, 27-86) respecto al grupo de DBG. Estos cambios se observaron en ausencia de variaciones en el peso corporal y sin cambios significativos en la actividad física. Así pues, parece que una intervención con DMed es un instrumento altamente eficaz en la prevención de DM en sujetos con alto riesgo vascular(14).
En otro estudio de intervención nutricional, encontramos que una DMed tradicional sin restricción calórica enriquecida con alimentos altos en grasa de origen vegetal disminuyó la incidencia de diabetes en individuos con alto riesgo cardiovascular después de una mediana de seguimiento de 4.0 años. Las tasas de diabetes se redujeron en 51 y 52% por el consumo de DMed suplementado con aceite de oliva virgen o nueces mixtas, respectivamente, en comparación con una dieta control que consiste en consejos sobre una dieta baja en grasas. Cuando se fusionaron los resultados de los dos grupos de DMed, la reducción del riesgo fue del 52%.
La razón de riesgo multivariable ajustada fue 0.70 (IC95% 0.54-0.92) para ambas dietas mediterráneas en comparación con la dieta de control(14).
En el estudio Maiorino(12) et alls observan cambios significativos de la dieta mediterránea con respecto a la dieta control en los niveles de HbA1c con descensos de 0.3 a 1 (p=0.050), en índice de resistencia a la insulina descensos 0.7 a 1,2 (p=0.043) y niveles de glucosa en sangre diferencia -6 grs a -12 (p=0,050).
En otra investigación Assaf-Balut(15) tenía como objetivo valorar si el seguimiento de una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra y pistachos reducía la incidencia de diabetes gestacional, que ya se sabe que es un factor de riesgo de padecer a lo largo del tiempo una diabetes mellitus tipo 2, con respecto a una DBG. Al finalizar el estudio se vio que 177 mujeres tuvieron diabetes gestacional, 103/440 (23.4%) mujeres en el grupo control y 74/434 (17.1%) en el grupo intervención (p = 0.012). Además, el grupo intervención tuvo niveles más bajos de glucosa basal en ayunas, de HbA1c y las que desarrollaron diabetes tuvieron menores necesidades de insulina.
Perfil lipídico
El patrón de dieta mediterránea se asocia a una mejora del perfil lipídico(16-20),
Estos datos son corroborados por el estudio PREDIMED(13) que ya en su estudio piloto inicial con 772 participantes comprobó que una intervención con una DMed + aceite de oliva + frutos secos a los 3 meses reducía la presión arterial, mejoraba el perfil lipídico (con aumento del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y reducción del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad) y disminuía los marcadores de inflamación relacionados con la arteriosclerosis(21).
En sus resultados se muestra una reducción del colesterol total con sus tres intervenciones, -11mg/dL (IC 95% −16.8 a −5.7) con dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra, -13.6mg/dL (IC95% −18.3 a −9.0) con dieta mediterránea con nueces (resultado significativo) y -4.4mg/dL (IC95% −9.9 a 0.6) con dieta control, p = 0.043. También se observó un incremento de la apolipoproteína (Apo) A1 y una reducción de la ApoB y la relación ApoB/ApoA1. En estudios posteriores, se comprobó además que esta intervención también reducía la concentración plasmática de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad oxidada y otros marcadores sistémicos de oxidación, así como los parámetros inflamatorios celulares y séricos relacionados con la aparición y la progresión de la arteriosclerosis. Al año de intervención, se comprobó que una DMed + aceite de oliva o frutos secos, inducía cambios en la composición lipídica y las propiedades estructurales de las membranas de los eritrocitos.
Richard y colaboradores(16,20,21) en una investigación para demostrar el efecto de la dieta mediterránea con y sin disminución de peso en el metabolismo de la ApoB100 concluyeron que en comparación con la dieta de control, la dieta mediterránea sin disminución de peso redujo el tamaño del pool de LDL-ApoB100 (-14.2%, P <0.01) a través de un aumento en la tasa de su catabolismo fraccional (30.4%, P = 0.02) y aumento en el tamaño de la partícula LDL pero no tuvo efecto en pool de VLDL-ApoB100 o concentraciones de triglicéridos, a pesar de un aumento significativo en la tasa de catabolismo fraccional VLDL-ApoB100 (25.6%, P = 0.03). La dieta mediterránea con pérdida de peso aumentó aún más el tamaño de las partículas LDL y redujo el tamaño del pool de VLDL-apoB100.
Hernáez y colaboradores(22) evidenciaron una disminución de la oxidación de las partículas LDL en el grupo de pacientes de alto riesgo cardiovascular del estudio PREDIMED, comunicada previamente(6). Se evidenció que la resistencia de las partículas LDL contra la oxidación aumentó (6.46%, p= 0.007), disminuyendo el grado de modificaciones oxidativas LDL (36.3%, p<0.05), e incrementándose el tamaño de partícula LDL (3.06%, p= 0.021 ), que se modificaron al enriquecerse en colesterol (2.41% p= 0.013) en el grupo de intervención con dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra en comparación con la dieta baja en grasa control.
De hecho, el consumo de una dieta mediterránea tradicional presenta un efecto significativo en diferentes parámetros relacionados con el metabolismo y la funcionalidad de las lipoproteínas de alta densidad. Recientemente Godos y colaboradores(24-25), en un metaanálisis de estudios observacionales transversales y prospectivos, en 33.847 individuos, demostraron que una alta adherencia a la dieta mediterránea se asoció de forma positiva y significativa con niveles más elevados de colesterol HDL. Previamente el estudio de Richard y colaboradores(21) estableció que el aumento detectado en los niveles de colesterol HDL y de la apolipoproteína A-I (apo A-I), principal componente proteico de las HDL, por el consumo de dieta mediterránea (13-27). El estudio PREDIMED(13-14) demostró prospectivamente que la implementación de una dieta mediterránea tiene un efecto significativo sobre los niveles de colesterol HDL. es interesante que la dieta mediterránea también redujo los niveles de triglicéridos sin cambios significativos en los niveles de colesterol LDL. Adicionalmente, otra subcohorte de PREDIMED (n=169) permitió establecer que en ambas intervenciones con dieta mediterránea se apreciaba un aumento en los niveles de partículas de HDL de mayor tamaño, las cuales han demostrado epidemiológicamente una asociación con menor riesgo cardiovascular(14). Por otra parte, el grupo que recibió la dieta mediterránea suplementada con frutos secos presentó un aumento en el número total de partículas de HDL circulantes. De esta manera al efecto protector de un mayor número de partículas de HDL se añadiría el derivado de presentar partículas HDL de mayor tamaño, al atribuírseles una mayor capacidad del plasma para prevenir el depósito y/o remover el exceso de colesterol acumulado en los tejidos periféricos, incluyendo los macrófagos de la capa íntima de la pared arterial donde se desarrolla el proceso aterogénico. Tabla 2.
Tabla 2. Efectos de La Dieta Mediterránea sobre parámetros lipídicos.
Los resultados de Hernáez en Circulation(22) muestran que 1 año de intervención con un patrón tradicional de dieta mediterránea mejora varias funciones de HDL como son la capacidad de flujo de salida de colesterol, el metabolismo del colesterol, las propiedades antioxidantes y antiinflamatorias, así como la capacidad vasodilatadora en individuos alto riesgo cardiovascular
Marcadores de inflamación
Se valoran cinco estudios relevantes: en el primer estudio(26-31), se evalúan los posibles efectos de la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o nueces en comparación con una dieta control en los biomarcadores inflamatorios relacionados con la aterosclerosis y la vulnerabilidad de la placa, en sus resultados, se obtiene que con respecto al grupo control, los grupos con dieta mediterránea mostraron una reducción dela PCR y la IL 6, se redujeron en un 45% y 35% (p=0.05), respectivamente. La ICAM y P-selectina también se redujeron en 50% y 27%, respectivamente en el grupo suplementado con aceite de oliva virgen extra (p= 0.04). Por tanto, se observa relación entre la adherencia a la dieta mediterránea y el aumento de los marcadores séricos de la estabilidad de la placa de ateroma.
Otro trabajo publicado en ésta misma línea(26), concluye que el cumplimiento a largo plazo de dieta mediterránea disminuye las concentraciones plasmáticas de biomarcadores inflamatorios relacionados con los diferentes pasos del desarrollo de la placa de ateroma (ambos grupos con dieta mediterránea mostraron una reducción significativa de IL-6, IL-8, MCP-1 y MIP-1β (p<0.05) en comparación con una dieta de control.
En el artículo de Richard(27) se observa el impacto de la dieta mediterránea en los marcadores inflamatorios, obteniéndose que la dieta mediterránea sin pérdida de peso redujo significativamente las concentraciones plasmáticas de proteína C reactiva (26.1%, p= 0.02) y una puntuación inflamatoria arbitraria (9.9% p= 0.01) que incluía PCR, IL-6 , IL-18 y TNF alfa en comparación con la dieta de control.
Por otro lado Mitiavilla(29) investiga sobre el efecto de la dieta mediterránea en biomarcadores oxidativos sistémicos en individuos con síndrome metabólico, observando que el F2-isoprostano urinario disminuyó en todos los grupos, alcanzando significación los grupos con dieta mediterránea con respecto al grupo de control. El 8-oxo-7,8-dihydro-20-desoxiguanosina (8-oxo-dG) urinario también se redujo en todos los grupos, con una disminución más alta en ambos grupos con dieta mediterránea en comparación con el grupo control (p<0.001). Por lo tanto, la dieta mediterránea reduce el daño oxidativo a los lípidos y al ADN en individuos con síndrome metabólico, lo cual la hace una herramienta útil en el manejo de este.
Obesidad y síndrome metabólico
El Predimed ha mostrado que la dieta mediterránea reduce la presión arterial, mejora el perfil lipídico (con aumento del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y reducción del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad) y disminuía los marcadores de inflamación relacionados con la arteriosclerosis(13). También se observó un incremento de la apolipoproteína (Apo) A1 y una reducción de la ApoB y la relación ApoB/ApoA1. En estudios posteriores, se comprobó además que esta intervención también reducía la concentración plasmática de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad oxidada y otros marcadores sistémicos de oxidación, así´ como los parámetros inflamatorios celulares y séricos relacionados con la aparición y la progresión de la arteriosclerosis. Al año de intervención, se comprobó que una DMed + aceite de oliva o frutos secos induce cambios en la composición lipídica y las propiedades estructurales de las membranas de los eritrocitos. Paralelamente, también redujo la incidencia de síndrome metabolico(14).
También se han visto investigaciones(30-32) que analizan la influencia de un patrón dietético mediterráneo en la composición de ácidos grasos plasmáticos y su relación con el síndrome metabólico y obtienen concentraciones plasmáticas significativamente aumentadas de ácidos palmítico y oleico. A su vez, los sujetos del grupo suplementado con nueces mostraron niveles significativamente más altos de ácidos palmítico y linoleico. Se cree que éstos ácidos grasos plasmáticos son beneficiosos en el contexto del síndrome metabólico por tanto la dieta mediterránea puede ser una alternativa útil a las dietas bajas en grasas tradicionales para el tratamiento dietético del síndrome metabólico(33).
En esta línea, en un estudio(34) se obtiene que tanto la dieta mediterránea como la dieta vegetariana determinaron una reducción significativa (p<0.05) del peso corporal total, la masa grasa y el IMC, sin ninguna diferencia significativa entre las dos dietas (peso corporal: -2.0 kg vs. -2.4 kg, masa grasa: -1.8 kg vs. -1.6 kg, IMC : -0.7 kg / m2 vs -0.8 kg / m2 , respectivamente).
Discusión
La dieta mediterránea es útil en la prevención cardiovascular primaria, por tanto, las personas que se adhieren a la misma deben mostrar una reducción en los factores de riesgo cardiovascular y una disminución de la morbimortalidad cardiovascular.
En los estudios analizados, los participantes que se adhirieron a una dieta mediterránea mostraron en general una presión arterial más baja, perfiles lipídicos mejorados, resistencia a la insulina disminuida y concentraciones reducidas de moléculas inflamatorias en comparación con los asignados a otras dietas bajas en grasas(11-19).
La dieta mediterránea es rica en grasas porque se utilizan grandes cantidades de aceite de oliva rico en ácidos grasos monoinsaturados en las culturas mediterráneas(25), la evidencia científica ha documentado el efecto beneficioso de las dietas con un contenido relativamente alto de ácidos grasos monoinsaturados en los factores de riesgo cardiovascular, la obesidad y la diabetes. En esta misma línea, los ácidos grasos plasmáticos que abundan en sangre cuando los participantes consumen una dieta mediterránea son beneficiosos en el contexto del síndrome metabólico por tanto se considera que ésta dieta es una alternativa útil a las dietas bajas en grasas tradicionales(12-15). Además, la dieta mediterránea tiene efectos beneficiosos en personas con adiposidad abdominal (el tipo de obesidad que con más frecuencia se asocia a eventos cardiovasculares), ya que contrarresta el efecto nocivo de la misma(26-27).
Pero cuando se dan recomendaciones dietéticas a personas con exceso de adiposidad, los médicos aún son reacios a recomendar dietas con alto contenido de grasas y alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados como alternativa a las dietas bajas en grasas tradicionales, menos apetecibles, debido a la creencia de que la grasa proporciona un exceso de energía, promoviendo así la obesidad. Sin embargo, en los resultados que se han obtenido, se observa que la dieta mediterránea, ha demostrado reducir el peso corporal total, la masa grasa y el IMC, así como una reversión del síndrome metabólico(24).
Al igual que para la obesidad, la dieta y el estilo de vida saludables son fundamentales para prevenir y tratar la hipertensión, según nuestro estudio, se observa una mayor reducción en la presión arterial con las intervenciones con dieta mediterránea que con dietas bajas en grasas, esto podría explicar en parte el beneficio reportado recientemente de la intervención de dieta mediterránea en las complicaciones de la enfermedad cardiovascular, especialmente la reducción en la incidencia de accidente cerebrovascular (claramente relacionado con una presión arterial alta).
En los estudios con Dieta Mediterranea se ha observado que a pesar de que cabría esperar un aumento de las cifras tensionales por el aumento de la edad durante el seguimiento, si los pacientes no hubieran experimentado ninguna intervención, se obtuvo una disminución. Se podría argumentar que los participantes en los ensayos clínicos se someten a más evaluaciones, y por lo tanto sus médicos son más propensos a prescribir un mejor ajuste de su medicación antihipertensiva, sin embargo, en los ensayos solo había intervención con dieta. Además, se sabe que el desequilibrio en la liberación entre moléculas vasodilatadoras y moléculas vasoconstrictoras por el endotelio está implicado en la etiología y el desarrollo de la hipertensión y predice futuros eventos cardiovasculares en individuos hipertensos(38-40).
Teniendo en cuenta que la dieta mediterránea ha demostrado regular el equilibrio entre vasodilatación/vasoconstrición siendo este uno de los mecanismos por los cuáles regula la presión arterial(40-41). Existe un número importante de los estudios que verifican como la presión arterial se incluye como un resultado secundario(10-19).
En los resultados se observa que la dieta mediterránea se asocia con niveles más bajos de glucosa en ayunas en todos los participantes y menores niveles de insulina en ayunas, así como menor resistencia a la insulina en personas sin diabetes con una reducción de la incidencia de diabetes mellitus, siendo esta significativa solo con dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra(12-14). Otros estudios(12-16) de los analizados muestran reducciones significativas de la HbA1c también con esta dieta.
La resistencia a la insulina y la diabetes están relacionadas con un consumo excesivo de energía, particularmente en forma de ácidos grasos saturados y azúcares simples, y con una mayor adiposidad. Las dietas bajas en grasa y altas en carbohidratos que han sido tradicionalmente recomendadas para pacientes con diabetes pueden empeorar el control metabólico. Sin embargo, como demuestran los resultados que se han obtenido, con la dieta mediterránea, rica en ácidos grasos monoinsaturados, hay un beneficio global del control metabólico.
A la hora de valorar las complicaciones de la diabetes se ha demostrado que el consumo de frutos secos y aceite de oliva virgen extra, en el contexto de una dieta mediterránea se asociaba con un 40% menor de riesgo de probabilidad de padecer retinopatía diabética. Sin embargo, no se encontró ninguna asociación con la aparición de nefropatía diabética(17-18).
Al valorar los estudios,(19-29) el perfil de lípidos se modifica significativamente de forma positiva en los grupos de intervención con dieta mediterránea en relación con las dietas control bajas en grasa.
En relación colesterol total, observamos descensos significativos en gran parte de los estudios (en alguna serie(14), solo al suplementar la dieta mediterránea con nueces).
Los niveles de triglicéridos también se reducen en los estudios.
Con respecto al LDL, se observa que de manera global que la dieta mediterránea disminuye la concentración, aumenta el tamaño de la partícula y reduce la oxidación del mismo ( la oxidación de LDL es uno de los eventos bioquímicos más relevantes que conduce a la formación de una placa aterosclerótica, las partículas oxidadas de LDL inducen respuestas citotóxicas en las células endoteliales y además son fagocitadas por los macrófagos dando lugar a células espumosas. El aumento de los niveles de LDL oxidada y la alta susceptibilidad de las lipoproteínas LDL a la oxidación se han asociado con un mayor riesgo cardiovascular). Las partículas pequeñas de LDL también son más aterogénicas: permanecen más tiempo en circulación, se oxidan más fácilmente y tienden a atravesar la barrera endotelial más que a las grandes. Por lo tanto, las altas concentraciones de lipoproteínas de LDL pequeñas se han asociado con una mayor incidencia de enfermedad coronaria(22).
Por tanto, la utilidad del colesterol LDL como predictor de enfermedad coronaria se ha cuestionado como una medida incompleta de otras lipoproteínas aterogénicas, como las VLDL y IDL. Recientemente, los paneles de expertos han propuesto usar ApoB, junto con los lípidos estándar, para abordar las limitaciones mencionadas anteriormente(39). Se considera que la ApoB es particularmente apropiada en entornos de control como la diabetes o la terapia con estatinas. Con relación a la ApoB, en nuestros estudios, hemos observado que la dieta mediterránea reduce sus concentraciones. Con respecto a la ApoA1, hay resultados dispares, si bien en estudios donde los resultados han sido significativos, muestran también una reducción de esta.
En cuanto al colesterol HDL, se observa un aumento de las concentraciones de este en nuestro estudio, se han estudiado los posibles mecanismos por los cuáles esto ocurre y los datos sugieren que los cambios en el proteoma de HDL pueden explicar, al menos parcialmente, los efectos antiinflamatorios bien conocidos de la dieta mediterránea(14). Otros resultados sugieren que existe una respuesta individual a los cambios de HDL inducidos por la dieta y que éstos dependen de la tasa catabólica fraccional de ApoA1, ApoB y de la concentración de VLDL-triglicérido.
Las dietas bajas en grasa generalmente reducen las concentraciones de colesterol tanto LDL como HDL, pero una dieta mediterránea rica en grasas monoinsaturadas, que reduce LDL y aumenta HDL (entre otros cambios) puede ser una mejor opción nutricional para las personas de alto riesgo.
La aterosclerosis es valorada como una enfermedad inflamatoria, según los estudios que hemos analizado, la dieta mediterránea se asocia con un estado inflamatorio más bajo y una función endotelial mejorada. Hallazgos similares se han reportado recientemente para otros patrones dietéticos saludables(30-32). En nuestros resultados se observa como la dieta mediterránea, tiene concentraciones más reducidas de moléculas de adhesión celular, de marcadores proinflamatorios, así como mayores de marcadores antiinflamatorios, lo que interfiere con el proceso inflamatorio aterosclerótico que se mantiene a largo plazo(37).
Limitaciones del estudio:
- Escasez de ensayos clínicos en prevención primaria con dieta mediterránea, aunque, ha sido solventado con el ensayo Predimed(13-14), ha obtenido amplia evidencia sobre este tema.
- Hay que tener en cuenta que algunos de los resultados obtenidos, no se planteaban como parámetro principal y se valoran como objetivos secundarios.
- Diversidad de los conceptos de dieta mediterránea en los estudios: planteándose un aspecto importante que sería el de unificar este concepto, así como elaborar y aplicar escalas homogéneas para su medición.
- Otro problema a la hora de analizar los artículos fue las diferentes características de la población en cuanto al tamaño muestral, edad, sexo y estado fisiopatológico.
- La escala para la medición de la adherencia a la dieta mediterránea también tuvo variaciones.
Por tanto, a pesar de las excelencias difundidas sobre la dieta mediterránea, todavía no hay evidencias suficientes para proclamar sus ventajas sobre la Prevención Primaria de las Enfermedades Cardiovascular, si bien el Predimed 2018 es un avance serio todavía faltan estudios que puedan confirmar las ventajas de este estilo de vida que es la Dieta Mediterranea.
La escala de Jadad, aunque ha sido desarrollada y validada para evaluar la calidad de los estudios realizados sobre el dolor, también ha sido utilizada extensivamente en otras áreas clínicas(42). Actualmente, innumerables ensayos clínicos incluyen los items de la escala de Jadad en su metodología a fin de realizar un estudio con buena calidad metodológica. En este sentido, Herbison y otros(43) concluyeron que la escala de Jadad puede no ser sensible o suficiente para distinguir entre diferentes niveles de calidad. Por lo tanto, la utilización de la escala de Jadad y su validez debe ser reevaluada para diferentes áreas de investigación. En esta revisión se encuentran un 80% de los artículos que si estaban randomizados, El 70% describen la secuencia de randomización (aleatorización), el 65% de los estudios seleccionados se describe como Doble Ciego y además se utiliza un método de cegamiento adecuado y con rigor científico. Con respecto a la descripción de las pérdidas en los estudios seleccionados sólo el 80% hace referencia explícita a las mismas.
Se concluye que aplicando la escala Jadad en esta revisión científica se obtiene una puntuación ECA de 4 puntos y esto nos indica una calidad metodológica aceptable para este tipo de estudio.
Conclusiones
Tras unas décadas en las que la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares se centraban en el uso de dietas bajas en grasas, en la actualidad la dieta mediterránea está siendo objeto de realización de múltiples estudios, no solo en poblaciones mediterráneas, sino también de todos los países y se está imponiendo como alternativa más saludable al haber demostrado una mayor reducción de presión arterial, glucemia, perfil lipídico, marcadores de inflamación y daño endotelial y por tanto de la incidencia de enfermedad cardiovascular.
Por lo tanto, teniendo en cuenta los resultados obtenidos, pero también las limitaciones y heterogeneidad en el diseño de los estudios, concluimos que la dieta mediterránea es un patrón dietético válido para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular.
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